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2009-11-23最新指南18 浏览0个评论

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难治性哮喘一直是内科医师面临的临床难题，是哮喘诊治的难点。经过多年投入大量的人力、物力对难治性哮喘的研究，目前对其认识、诊断、治疗方面都有了一些进展。
1.明确诊断。首先要除外声带功能异常、上气道阻塞性疾病、复发性多软骨炎、闭塞型细支气管炎、C oPD、心源性哮喘等疾病。
2.要明确是否属于真正的难治性哮喘，即经过积极、正规的抗炎平喘治疗，患者的气道阻塞症状依然存在，必要时应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。
3.明确患者是否能正确使用药物，掌握吸入技术。
4.明确患者是否已规则吸入足量糖皮质激素。
5.明确患者是否存在胃食管反流或患有鼻旁窦炎，如果存在，应给予相应治疗。
6.明确患者是否患有变态反应性支气管肺曲菌病。如果是，应较长期口服糖皮质激素。
7.明确患者是否对某种药物或食物添加剂过敏。如阿司匹林等非固醇类抗炎剂，如果是，应避免接触这些过敏原。
8.明确患者哮喘症状的恶化是否与环境有关，并尽量避免与之接触。
9.明确患者的依从性，是否认真执行医嘱。如果存在以上的任何问题，都会导致哮喘的治疗困难，故应相应处理以上问题。
难治性哮喘的治疗仍是哮喘治疗中十分棘手的问题。糖皮质激素还是临床医生首选药物，目前尚无哪一种药物能完全取代它。目前临床有几种可供选择的治疗方法，但并不是都能奏效。(1)白三烯调节剂：对于激素依赖性或抵抗性哮喘，加用白三烯调节剂如孟鲁斯特，有部分患者可以改善症状．减少激素的用量。对于阿司匹林性哮喘用白三烯调节剂也有较好的效果，可使呼吸道阻塞症状及鼻部症状得到进一步改善。
(2)口服小剂量糖皮质激素：指南指出，对于经过第4步治疗仍不能得到控制的难治性哮喘，可以升级至第5步治疗，即用小剂量的口服糖皮质激素(强的松≤1 0mg／日或其他相当剂量的激素)，对于采用大剂量吸人糖皮质激素加长效受体激动剂，再加用其他控制类药物(如缓释茶碱、白三烯调节剂)仍不能控制的患者，加用了规则口服小剂量激素，有部分患者症状得到了很好控制，这部分患者通常为激素依赖性哮喘。
(3)抗IgE治疗：(Omalizumab，商品名Xolair)：2003年6月通过美国FDA认证，现已在美国上市，用于治疗成人和青少年中奎重度持续性哮喘，足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低9.5％以上，可减少重症哮喘患者的住院率 2 oo 6年 GINA 将Omalizumab作为哮喘规范化治疗的第5步用药但在中国还没有上市。
(4)免疫抑制剂：如环孢素、甲氨蝶呤秋水仙碱、醋竹桃霉素等，对于激素抵抗性哮喘可能有一定的疗效，但由于其副作使应用受到一定限制，仅用于难以接受大剂量糖皮质激素的激素依赖性或激素抵抗性哮喘。免疫抑制剂的前景可能是通过吸入途径给药，使炎症靶位给药量最大。从而减少全身摄入。
(5)静脉人血丙种球蛋白：人血丙种球蛋白是治疗体液免疫缺陷性疾病的药物，但难治性哮喘的作用机制尚不十分明确。对部分难治性哮喘患者有一定疗效，但其费用较昂贵。
(6)新疗法：如I L一5、IL4、T N F-a仅受体拮抗剂、血管细胞黏附因子拮抗剂、NF—kB抑制剂等还在研究之中。

应该说难治性哮喘目前还没有很好的治疗方法，对医学工作者始终是一个真正的挑战。