2007年高血压治疗中的争议性问题（一）
50年来人们对高血压病的认识的进展见证了高血压防治过程中的坎坷。人们对高血压治疗已从“肤浅”“简单”的认识进展到合理、理性的防治。尽管高血压患病率还在逐年地增高，但患者对高血压的知晓率已有较明显地提高，医生对患者的治疗意识已逐渐加强。在发达国家及发达地区高血压的控制率已有显著上升。高血压的治疗是在不断争议、认识的交错过程中得以进展。现在人们已经认识到高血压是心血管患病和死亡最常见的危险因子，也是导致脑卒中致残的重要疾病。尽管在高血压的诊断及治疗方面，人们已经做出巨大努力，但得到充分治疗的高血压患者(平时血压<140／90mmHg)还不到30％，即使在那些血压控制良好的人群中也仅有1／3的患者可幸免于中风和心脏事件。那么，高血压患者血压控制不良的障碍是什么呢?首先，高血压是多种致病因素综合作用的结果，其中基因、环境因素起着很大的作用；其次，不同药物在改善群体及个体血压方面均有很大的不同。这就导致了临床血压控制的难度增加。针对高血压防治中的困难，提出可能的思考，才能面对相应的挑战。本文就如下问题进行阐述。 medbw.com
一、高血压的流行病学对纠正早年高血压治疗的意义medbw.com
早在1931年william Peach Hay MD指出，“对于一个有高血压的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为一些愚蠢的人于是就会试图去降低血压”。而Paul I)udlev
White，MD指出尽管高血压我们有把握可以控制它，但高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制。在这样的认识下，人们任其高血压自我的发展，“因为它是血管的代偿过程”1 941年第一类中枢神经降压药物诞生，但一些学者仍存在类似的看法，其中RW Scott博十仍在重要的杂志上宣布：“过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处”，或者说“很多原发性高血压病人不仅不需要药物治疗，而且比无高血压者还更好”。这些认识影响了高血压防治的研究进程，然而反对者也试图证实此观点的错误，他们通过对动脉硬化性心脏病发病率与血压的关系研究第一次证明：随着血压的增高，冠心病发病率也在增加。说明高血压可以导致冠心病的发生。通过动脉硬化与血压的研究使人们相信高血压会增加动脉粥样硬化性心脏病的发生率。这种关系的明确存在使得一些临床医生认为治疗高血压可能会预防动脉粥样硬化。而重要的证据还是来源于美国Fram—ingham研究，在对36～62岁人群的队列随访14年的观察中发现不论是年龄>50岁组还是<50岁组均随着血压的增高冠心病的发病率在增加。这个研究结果的公布使人们真正地认识到高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制而由此使冠心病发病率及死亡率显著下降。2002年Lancen杂志公布流行病的结果，即血压每增加20／10mmHg心血管死亡的风险增加1倍。在2006年近期发表的亚太地区高血压患者的队列分析中也进一步证实收缩血压每增加10mmHg，致死或非致死性脑卒中事件的相对风险(RR一1．53)增加53％。冠心病事件的相对风险(RR=1.36)增加36％。我们知道前苏联的斯大林在50多年前死于高血压所导致的脑卒中。而20世纪的今天以色列的总理沙龙同样死于高血压所致的脑卒中。高血压作为一种无声的杀手，已严重影响到人类的健康，然而高血压的预防与治疗还一直存在着争议。medbw.com
二、生活方式对血压的干预是否是行之有效的方法
我们知道，全球范围内有超过25％的成人血压升高，其中3／4的高血压患者在发展中同家。一些贫闲国家持续存在感染性疾病、饥荒、十旱和国内冲突，在这些国家很难想象能将诸如高血压之类的健康问题作为政府优先考虑或需要优先解决的紧急问题。同时，高血压的治疗经费作为国家优先考虑的预算经费大都是针对城市人口，这也使全球健康水平的不平衡问题更加突出。因此，应该把高血压防治的注意力集中在通过全人群防治策略以减少高血压的总体发生率，其中包括避免肥胖、增加锻炼及饮食限盐。如此看来，在全球范围内，综合可行的预防高血压的方法要集中到生活方式的改变。生活方式干预可以获得何种效益呢?从研究中发现：假如我们每天低盐<6g，BP将降低2～8mmHg；体重每降低5kg，BP降低5～20mmHg；限白酒<50ml，BP降低2～4mmHg；每天运动18～25分钟BP降低4～9mmHg。当然，高血压患者还同样需要采取药物治疗，但两者怎样才能获得最佳的效果呢?通过群体的血压控制与个体血压控制的比较发现：群体血压水平下降2mmHg所带来的效益显然要大于少数个体的血压下降。因此，总体的干预目标应该定位于生活方式的改善，而不仅仅是个体的药物治疗。
从生活方式改善方面，包括减轻体重、减少摄盐、饮酒和增加体力活动量。研究结果也显示，与对照组相比，改善生活方式患者的总体体重降低4．9kg、体形改善、日尿钠下32nmoL、血压平均下降3．7／1．7mmHg。然而遗憾的是，能够接受生活方式治疗的患者均有强烈的健康愿望．都愿意听从专家的建议，主动地坚持改善生活方式。因此，如果没有较强的主观愿望或动机，则不可能达到临床效果。通过控制饮食、增加锻炼和减少食盐的摄入确实可以降低血压，但这需要个体极大的努力并持之以恒。由此说来，改善生活方式降低血压的益处重要的是来源于有顽强的毅力。持之以恒地坚持，否则将可能达不到降低血压的目的。从国家的综合预防血压升高的政策层面上，如果国家能将食物含盐量明确标记出来，限制摄盐量则比较容易做到，这样更有利于一些地区(如北方)或一些人群(如老年人)的血压控制。medbw.com
三、高血压的治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度medbw.com
长期以来人们更重视增高的血压数值对靶器官的损害，而近年来2005年中国高血压指南和2007年ESC／ESH指南更加强调危险分层在高血压治疗中的作用。血压分级的数值是人为界定的，实际工作中人们给出一个公认的划分界限，以界定正常血压和高血压数值以满足诊断和治疗的需要。美国JNC7就根据血压水平决定药物治疗的手段，即1级高血乐水平给予单药治疗，2级高血压水平给予联合药物治疗。但正如50余年前Pickering所说的那样，正常血压和高血压之间并没有所谓的清楚分界线。人们认识到，即使在正常高值血压的人群，血压和心血管危险也呈线性相关。因此，很有必要对血压之外的指标进行评价，并将个体绝对的综合心血管危险作为治疗的准则。危险因素计算对于评价高血压的总体危险的影响，以及治疗的效价比来说很重要。但针对某个体患者来说，参考血压水平进行降压也同样是可行的。目前，不论是欧洲指南还是中国指南均将血压水平和危险因素结合起来考虑，2007年欧洲新公布的高血压指南将代谢综合征的指标进入血压的分层分析，同时增加了全面评估肾功能的指标。要求每个高血压患者进行微量白蛋白尿的测定，将肾小球滤过率<60mL／(min·1.73m2)或肌酐清除率<60ml／min作为亚临床靶器官损害的参数，同样在药物治疗方面也充分考虑了危险程度。比如BHS(British Hypertension Socicty)推荐，对血压在140／90mmHg到160／l00mmHg之间的病人先进行危险因素计算，视危险度再考虑药物干预。危险因素积分方法有多种，人们最认可的是Framingham模型，该模型也适合其他的群体参考应用。血压、血脂及代谢异常的不断进展是导致器官亚临床病变发展成为相关临床疾病的重要基础，对此美围前高血压学会主席Thomas D．Giles MD，在2005年的美国高血压年会报告中指出：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变．新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素。因为简单的根据血压水平治疗可能会遗漏重要的器官损害的信息，而更针对性、宏观地进行全面心脏代谢风险控制．才能有效地改善预后。medbw.com
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高血压治疗中的药物并没有详细介绍，只是提到ACEI和AEB类的药物。但是给我们一个启发就是：降压要科学，个体化。同时在血压控制达标的情况下优先选择使用适应证强的药物。