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2009-03-08临床指导, 最新指南51 浏览0个评论

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二、心房颤动的抗凝治疗

血栓栓塞是心房颤动(房颤)的一个非常重要的并发症，也是房颤致残和致死的一个重要原因。关于房颤血栓栓塞的预防，ACC／AHA／ESC共同制订的2006房颤指南从危险分层，治疗策略和建议，抗血小板治疗和抗凝治疗，房颤复律的抗凝治疗等几方面进行了阐述。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

(一)血栓栓塞的危险分层版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

1.临床资料危险分层流行病学资料显示，无明显器质性心脏改变的非瓣膜病房颤患者的脑卒中发生率为对照组的4倍以上；在SPAF研究中，应用阿司匹林治疗的阵发性房颤的卒中发生率(3.2％)与永久性房颤(3.3％)相近，提示阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗。非瓣膜病房颤患者，缺血性脑卒中和全身血栓栓塞的独立危险因素有：既往脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)、糖尿病、高血压病史、心力衰竭及高龄。其中既往脑卒中和TIA是脑卒中最强的独立预测因素，即使在应用阿司匹林下，年脑卒中发生率高达10％～12％，同样这些患者应用剂量调整的口服抗凝药治疗获益明显。其他因素如女性、收缩压大于160mmHg、左室功能失调可能与脑中风有关。年龄是脑卒中的独立预测因素，在7个临床试验中，年龄每增加l0岁，卒中风险增大平均1.5倍。约半数房颤相关的脑卒中发生于75岁以上，也是老年女性最常见的致残性脑卒中的原因。老年人抗凝出血并发症的危险也较高，即使在证实口服抗凝治疗明显获益的人群中，抗凝治疗也受到限制，部分原因是考虑到出血的风险增大。故对有效预防房颤卒中发生，老年房颤病人是需要给予特殊关注的一组人群。有些研究显示，女性也是脑卒中的独立预测因素，但也有研究的结论与此不一致。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

综合流行病学和临床试验的结果，房颤患者发生卒中的高危因素包括：既往脑卒中和TIA史、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换；中危因素包括：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室射血分数≤o.35、糖尿病；证据少或较弱危险因素：女性、年龄65～74岁、冠心病、甲状腺功能亢进。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

一种改良的卒中危险分层方案CHADS2整合了多个临床试验中的危险冈素，有脑卒中和TIA发作史计2分，年龄>75岁、高血压病史、糖尿病和近期心力衰竭病史各计1分。CHADS 2评分越高，脑卒中的危险越大。

2．超声心动图预测房颤脑卒中心脏超声可以有助于判定房颤的病因，如风湿性瓣膜病和肥厚型心肌病等，同时有助于提供血栓危险分层所需的资料。经胸心脏超声所示的左室收缩功能受损，经食管超声心电图(TEE)所示的左心耳血栓、自显影(SEC)增加和血流速度减慢，以及胸主动脉复杂的动脉粥样硬化斑块与血栓栓塞相关，口服抗凝治疗可以有效降低具有上述异常的房颤患者的卒中风险。而经过其他临床因素调整后，左房直径与房颤发生栓塞事件的关系不恒定。TEE探测到左心房／左心耳血栓是房颤转复的禁忌证；然而，TEE没有探测到血栓并不能排除转复未经抗凝治疗房颤患者中风的发生。经TEE引导下转复房颤同转复房颤前抗凝3周和转复后抗凝4周所发生的血栓栓塞和死亡具有可比性。然而，目前还没有明确的证据证实，在临床和经胸超声心动图危险因素基础上，TEE结果能为大多数慢性房颤患者脑卒中危险分层提供独立的信息。

3．房颤类型与脑卒中危险既往人们认为持续性房颤缺血性脑卒中的发生率较高，而阵发性房颤缺血性脑卒中的发生率不高，主要原因是阵发性房颤的发作频率、发作持续时间和发作间隔周期差异很大，同时阵发性房颤发作的知晓率也不同，影响了资料的分析。多个临床试验的结果表明，阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险；采用TEE的研究也表明，阵发性房颤和持续性房颤左房血栓形成和脑卒中的发生率没有显著性区别。故对阵发性房颤与持续性房颤患者都应根据脑卒中危险因素采用相似的抗凝方案。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

(二)抗凝治疗适应证和抗凝治疗强度版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

1．适应证 2004年美国胸科医师协会(ACCP)第7次抗栓和溶栓指南建议，持续性房颤、阵发性房颤或持续性心房扑动具有以下一项危险因素应视为脑卒中高危患者：既往有脑卒中或TIA史、体循环血栓史、年龄>75岁、中至重度左室收缩功能不全和(或)充血性心力衰竭、高血压病或糖尿病史。这些患者如无禁忌证应采用华法林抗凝治疗。对于无以上危险凶素，年龄在65～75岁的阵发性或持续性房颤患者，可应用华法林治疗，也可选择阿司匹林(325mg／d)治疗。对于年龄<65岁，不伴有其他危险因素的房颤患者，建议应用阿司匹林325mg／d。从以上适应证可以看出，ACCP指南高度强调了口服华法林的应用，尽管在临床试验中应用华法林较阿司匹林能更有效预防房颤患者的脑卒中事件。但在真实的临床实践中要权衡抗凝治疗的获益、增加出血的风险和带来的经济负担。临床实践毕竟不同于严格控制下的临床试验，以至于在房颤抗凝的临床实践中，口服华法林导致的出血并发症明显增加，尤其在老年人群中出血并发症增加更为明显。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

2006房颤指南在房颤抗凝的适应证方面进行了修改，修改后的指南更贴近临床，可操作性更强。新指南建议，除了孤立房颤或有抗凝禁忌证的患者，所有房颤均应采取抗血栓治疗，以预防血栓栓塞；并将2004年ACCP指南中的高危因素分为高危因素和中危因素，高危因素包括：既往脑卒中和TlA史、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜；中危因素包括：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室射血分数≤0.35、糖尿病。对于无心脏机械瓣膜的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂抗凝治疗(INR2.o～3.0)。有1个以上(≥2个)中度危险因素的患者建议长期口服维生素K拈抗剂抗凝治疗。INR在起始治疗阶段应每周至少测1次，INR稳定后可每月测1次。低危患者或对抗凝治疗有禁忌证者，可使用阿司匹林81～325mg／d。有心脏机械瓣膜的房颤患者，INR至少在2.5。多数证据支持，非瓣膜病房颤，伴至少1个中度危险因素的患者，可根据其出血危险的评估，是否能长期安全接受慢性抗凝治疗以及患者个人的意愿，可以选择维生素K拮抗剂抗凝治疗或阿司匹林治疗。非瓣膜病房颤伴随至少下述一个未明确确立的危险因素(65～74岁、女性或冠心病)时，版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创也可根据患者出血的危险，是否可长期坚持抗凝治疗以及患者个人的意愿来选择维生素K拮抗剂或阿司匹林治疗。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

2006房颤指南提出房颤患者缺血性脑卒中危险分层的概念，并基于抗凝治疗临床试验的分析提出了几种临床房颤患者缺血性脑卒中危险分层的方法。低危患者年脑卒中发生危险≤2％，从口服抗凝治疗中的获益不明显；高危患者年脑卒中发生危险≥6％，可从抗凝治疗中显著获益；而中危患者年脑卒中发生危险3％～5％，这组患者常规抗凝治疗意见还有分歧。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

尽管房颤卒中的危险分层以及房颤抗凝治疗建议对于抗凝治疗获益最大和最小的患者进行了区分，但在部分患者的具体抗凝治疗方案上还存有争议，尤其是针对具有不同中危因素(脑卒中发生危险3％～5％)的房颤患者。一些专家主张对这些患者常规进行抗凝治疗，而其他专家主张根据出血风险和病人意愿选择不同的抗凝治疗方案。有充分的证据支持的抗凝治疗方案包括：年龄60岁以下，无器质性心脏病(孤立房颤)可以不使用抗凝或抗血小板治疗，也可使用阿司匹林81～325mg／d(Ⅰ类指征)。年龄60岁以下，有器质性心脏病，但无危险因素和年龄在65～74岁，无危险因素，可使用阿司匹林8l～325mg／d(I类指征)。年龄在65～74岁，伴糖尿病或冠心病，使用口服抗凝药物(INR2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。年龄≥75岁，女性，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。年龄≥75岁，男性，无其他危险因素，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0)，也可使用阿司匹林81～325mg／d(INR 2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。年龄≥65岁，心力衰竭，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。左心室射血分数≤35％或缩短率≤25％。伴高血压，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0)(Ⅰ类指征)。人工心脏瓣膜，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0或更高)(Ⅰ类指征)。以往血栓栓塞史，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0，或更高)(Ⅰ类指征)。TEE可见持续心房血栓，使用口服抗凝药物(INR 2.0～3.0或更高)(Ⅱa类指征)。

为了制定一个简明、容易执行的抗凝治疗方案，综合以上适应证，制定2006房颤指南的专家委员会的建议是：无危险因素的房颤，可使用阿司匹林81～325mg／d; 一个中度危险因素的房颤，可使用阿司匹林81～325mg／d，也可使用华法林(INR 2.0～3.0，靶标2.5)；高危因素或有1个以上(≥2个)中危因素的房颤应使用华法林抗凝(INR 2.o～3.o，靶标2.5，如果是有机械心脏瓣膜靶标≥2．5)。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

2．抗凝治疗强度非瓣膜病房颤患者，INR控制在1.6～3.0之间是有效安全的。多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防，INR建议在2.5(靶范围INR2.0～3.0)。75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防，INR在2.0(靶范围INR 1.6～2.5)是合理的。INR在3.5～4.0，颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR 2.0～3.0时低。颅内出血发生率除与抗凝治疗本身有关外，还与以下因素有关：高龄、高血压、脑血管疾病、合用抗血小板药物、吸烟、饮洒、种族、基因、脑血管异常等。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

3．择期手术患者的抗凝对于择期手术的患者，如果有心脏机械瓣膜，可在停用口服抗凝药物期间采用UFH或LMWH替代。非瓣膜病房颤患者需要接受可引起出血的手术时，停用抗凝药物1周可不替代使用UFH。高危患者(尤其是既往脑卒中、TIA、全身血栓栓塞病史)或者停药时间超过1周的可使用静脉UFH或皮下LMwH替代治疗。版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创

4．房颤复律的抗凝治疗目前尚缺乏心房扑动(房扑)或房颤复律的抗凝治疗的随机临床试验。但是。病例对照研究显示，这组人群血栓栓塞的危险在l％～5％。复律前3周和复律后4周给予抗凝治疗，血栓栓塞危险可下降至1％左右。指南建议，无论采用药物还是电复律，如果房颤持续48h或以上，或房颤持续的时间不清楚，建议在复律前3周和复律后4周给予抗凝治疗(INR在2.0～3.0之间)。如果房颤持续48h，血流动力学不稳定需立即复律。应当同时给了UFH抗凝治疗，静脉负荷剂量后，持续静脉输注，维持APTT在参考值的1.5～2倍，随后改为口服抗凝药物，至少使用4周(INR 2.0～3.0)。此时使用LMWH的资料尚不多。房颤持续不足48h，如果血流动力学不稳定，应立即给予心脏复律，而无需等待抗凝治疗，但是复律前应该给予静脉UFH或LMWH。如果血流动力学稳定。多数证据表明，是否抗凝取决于其血栓栓塞危险性的高低，最好在心脏复律前行TEE检查，看LA或LAA内是否有血栓。如果TEE未见血栓．则在规范抗凝治疗下(INR≥2)进行心脏复律。如果TEE发现血栓，则在复律前至少抗凝3周，复律后规范抗凝4周，这类患者如果能在复律后延长抗凝治疗时间则更佳，因为其血栓栓塞危险比其他患者高。房扑复律建议参见房颤的抗凝治疗策略。(王祖禄)版权归原作者所有医学Medbw.COM博文原创