2007年病毒性心肌炎的诊断治疗进展(治疗)
#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^ 五、治 #$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^ 疗
病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有效而特异的#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^手段，目前仍以综合治疗为主。
1．一般治疗采用对症支持治疗，注意休息和营养；出现心力衰竭，按照心力衰竭治疗，但洋地黄用量偏小：完全性房室传导阻滞，使用临时体外起搏器。
2．心律失常的治疗
其中以期前收缩．尤其是快速心律失常最为多见，绝大部分患者预后良好。通常，无症状期前收缩不一定马上应用抗心律失常药物，期前收缩为频发或多源性且伴有症状，影响生活质量或]二作能力，或存在潜在的直接危及生命的心律失常才是应用抗心律失常药物治疗的适应证。
3．改善心肌代谢及抗氧化治疗#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
大量研究证明,氧自由基升高与病毒性心肌炎的发病密切相关，采用抗氧化剂治疗病毒性心肌炎有肯定疗效。具有抗氧化作用的药物很多，包括维生素C、辅酶Q10(CoQ1O)、辅酶A、维生素E等。大剂量维生素C的疗效最为肯定，其不仅能清除氧自由基，而且其酸度不影响心肌细胞代谢，也无明显毒副作用。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸B氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多的ATP，增加心脏收缩能力。
4．抗病毒治疗#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
抗病毒治疗主要用于疾病的早期，因为VMC的急性期，病毒在心肌内大量复制，并直接损伤心肌细胞，此时应用抗病毒药物对疾病预后有一定意义。干扰素具有广泛的抗病毒作用,能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能，许多研究均提示其在病毒感染早期具有明显的抗病毒及保护肌细胞免受病毒破坏的作用。有研究应用а-IFN治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌均产生抑制作用，尤其是经鼻腔内给药可明显改善小鼠心肌炎的预后,其机制是抑制 了病毒的复制.一个病例对照研究及一个随机对照中心研究证实,在张型心肌病及凡肌炎患者中,应用仍有待大规模、多中心、随机对照研安进行证明。
5.免疫抑制剂#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、FK506及环孢素A等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定争议。通过查阅文献分析近年对照研究及非对照研究。目前不推荐将免疫抑制剂常规应用于心肌炎患者(证据为A级)。在过去l5年，关于心肌炎患者应用免疫抑制剂的非对照试验研究多达20个，使用的免疫抑制剂包括有泼尼松、泼尼松联合硫唑嘌呤、泼尼松联合环孢素A等。所有使用免疫抑制剂的患者局部组织炎症均得到控制．但是组织学的改变与心脏功能改变无相关性。一项关于免疫抑制剂的随机空白对照研究．#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^将1 02名扩张型心肌症患者随机分为两组分别应用泼尼松和安慰剂，该项研究的缺点为仅有部分患者经过组织学分类证实为心肌炎患者。另一项研究对象为52例特发性扩张型心肌病患者，其中23％行EMB检查．证实13％为心肌炎患者符合Dallas标准．随机分为两组分别应用常规治疗和加用泼尼松治疗，2年生存率泼尼松组和对照组分别为64%±12％和83％±8％(P=O．5 7)。因此泼尼松被认为在改善临床终点事件方面与对照组无差异。心肌炎治疗试验(MTT)将经活检证实的病毒性心肌炎111例随机分为安慰剂组和免疫抑制剂治疗组(泼尼松)加环孢素或咪唑硫嘌呤)，两组比较，第28周时左心室射血分数(IVEF)相同．病死率相同。Hia等总结18年来免疫抑制治疗急性心肌炎的文献.发现并不能改善患者预后。
6．免疫球蛋白#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
一项在21个罹患急性心肌炎患者中序贯应用静脉免疫球蛋白(2g kg)的研究表明：与历史对照进行比较，治疗组有改善预后的趋势。同时一些关于静脉应用免疫球蛋白的小型研究却得到阴性结果。GulleStad等以免疫球蛋自治疗慢性或急性扩张型心肌病患者。发现血液中抗炎物质(白介素-10 、可溶性肿瘤坏 死因子)水平升高．随访6个月．发现治疗组LVEF增加.而对照组无改善。目前免疫球蛋白治疗急性病毒性心肌炎的临床研究。
7．免疫吸附治疗#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
病毒性心肌炎以自身免疫为主时，血液中存在多种抗心肌抗体。免疫吸附治疗可选择性去除患者血液中的炎症因子、抗 心肌抗 体等，对急性重症心肌炎可能有益。Muller等完成的一项随机对照研究表明,免疫吸附治疗可使左心室舒张末期容积减少,心功能改善,1 年预后改善.
8．机械辅助装置#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
暴发性心肌炎可在极短时间内出现泵衰竭，病死率高，如早期进行机械辅助循环可帮助这部分患者渡过危重阶段，促进心功能的恢复，甚至可避免心脏移植。目前常用的机械辅助装置主要包括主动脉内气囊反搏(IABP)、经皮心肺支持(percutaneous cardiopul-monar support，PCPS)及心室辅助装置(VAD)等。随机对照研究将左心室辅助装置和保守治疗进行对比，显示左室辅助装置可改善心衰病人的预后Reinhartz报道以Thotatec VAD治疗209例心脏病患儿(其中急性心肌炎占25%),结果急性心肌炎患儿(存活率27%)等疗好.Ress等报道了7例儿童和表少年(7-18岁,平均13.5岁)暴发性心肌炎患者,采用不同的机械循环支持方式进行治疗,3例采用LVAD,4例用BVAD.结果4例LVAD,1例BVAD)平均支持163天(56-258天)后成功过渡到心脏移植,1例支持11天后因多脏器衰 竭死亡,1例支持66天后左心室功能完全恢复而撤机,1例仍在使用,且状况稳定.#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
9.醛固酮拮抗剂#$%医学博文FREEMED.CN原创(**&&^^
醛固酮除可引起小钠潴留外,还可引起血管和心肌间质纤维化,影响心脏泵血功能而加重心衰.病毒 性心肌炎慢性期主要表现为心肌纤维化,应用螺内酯对慢性病毒性心肌炎小鼠进行干预研究发现,与心肌纤维化密切相关的部分基因的表达明显下降,从而使Ⅰ、Ⅲ型 胶原生成减少,并预防和逆转了心肌间质纤维 化及外周血管的重构.由此可见,醛固酮受体拮抗剂也许为今后病毒性心肌炎尤其是慢性心肌炎或扩张型心肌病治疗提供了又一思路.
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