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2007年病毒性心肌炎的诊断治疗进展(辅助检查)

2009-02-17最新指南69 浏览0个评论

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四、辅助检查

1.心内膜心肌活检(EBM)

EBM能提供活体组织,以组织形态学、免疫学、组织化学证实病毒性心肌炎的存在,确定其严重程度及检测治疗反应.1984年Dallas会议制定了心肌炎组织病理学诊断的统一标准.心肌炎诊断应具备间质炎症性浸润及坏死,伴附近心肌细胞变性(伴或不伴间质纤维化,并能排除冠状动脉缺血性病损),首次提出EMB的三种诊断:见表10-2

动物试验显示病毒感染心肌即可直接导致心肌细胞溶解，与此同时体液和细胞免疫反应可不加选择地导致非感染性心肌细胞溶解，指出心肌炎组织病理改变包括有间质白细胞浸润和非缺血性心肌细胞变性、坏死。白细胞浸涧是诊断心肌标本有炎症的最好标志。一般认为心肌炎早期EMB更易发现炎症浸润，故认为叫确心肌炎诊断必须有组织学的评价。

Dallas诊断标准是建立在HE染也光镜基础上的等级定性标准，因此对临界性心肌炎和无心肌炎诊断具有一定的不确切性，主要是检出率低。在Dallas标准光镜和电镜诊断的活动性心肌炎标本进行免疫荧光抗休检查，心肌内呈均一分布的IgG和C3对活动性心肌炎具有确诊意义，特异性达100％，并可与扩张型心肌病鉴别。Burke在1990年提出应用免疫组织化学方法证实的心肌细胞损伤和炎症细胞浸润，可作为Dallas标准的补充。并逐渐发展为应用特异性MHC ⅠⅡ表达差异进行免疫组化染色，研究发现应 MHC检测心肌炎的敏感性和特异性非别为80％和85％.

2．心肌损伤标记物

酶学检查如血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同T酶(CK～MB)对心肌炎的诊断价值不大。血清肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性，对判断损伤范围和预后有一定价值。如将cTnT的截尾值定为≥0．1ng／ml，则对诊断心肌炎的敏感性、特异性分别为53％、94％，阳性、阴性预测值分别为93％、56％；MTT结果显示，肌钙蛋白对诊断心肌炎的特异性可达90％。

其一般发病后2～4小时开始升高，维持2～3周降至正常，少数可持续2～3个月。国内上海、南京武汉等地的研究发现半数以上的VMC患者存在心肌细胞损伤，且cTnI持续升高的VMC患者临床好转缓慢、病程延长，因此定量检测_I血清cTnI、cTnT是诊断VMC心肌损伤的重要证据。

3．影像学检查

心脏超声检查：Pinamont等应用超声心动图检查EBM证实的心肌炎患者，69％出现心肌收缩力减弱或I．VEF减低，左室心腔增大很少，23％出现右室功能不全，64％出现室壁运动异常，15％出现左室肥厚，心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大，可转为慢性或扩张型心肌病。这些超声表现均为非特异性表现，近年来常采用心肌组织超声定征(ultrasonic tissuecharacterization ，UTC)技术。通过对心肌组织密度、弹性和声阻等指标的分析，来区分正常或病变心肌。Lieback等发现以UTC技术辨别正常或炎症心肌的敏感性为100％，特异性为90%，但uTC不能将特发性扩张型心肌病和活动性心肌炎准确地区分开来，其他新技术如组织多普勒显像、心肌速率测定已用于临床。

同位素心肌扫描：Roditi等应用磁共振T1一选回波成像血管造影术和钆增强成像对20位患者进行了检测，其中在12位怀疑或已经确诊为心肌炎的患者中，10位患者心肌局灶性增强与局部室壁运动异常有关。因此作者推论，局灶性心肌T1相增强结合区域性室壁运动异常(低动力，无动力或反常运动)可有力地支持心肌炎的诊断。结比增强MRI技术用于诊灿其他类型的心脏炎性疾病，特别是心脏伯克氏肉样瘤病，近期也被证实有效.

新型的对比磁共振技术利用节段的转化恢复梯度回波脉冲序列和早期及晚期钆增加成像,切实有效地增强了病变心肌和正常心肌之间的对比.Mahrholt等应用这一新型技术对32名可疑心肌炎患者进行了钆增强MRI引志的左、右心室心肌活检，其中左室活检心肌主要取自于对比增强最一显著部位。结果显示这些区域的心肌活检阳性对预测心肌炎准确约为71％，阴性则1 00％排除心肌炎。故MRI不仅可用于明确需要进行心肌活检的患者，在其引导下，活检时接近异常的心肌区域也变得更加简单。人们希望这种方法能够提高心内膜心肌活检对建立心肌炎准确的组织学诊断的敏感性。关于MRI的系列研究也显示出，其可以追踪观察疾病的自然病程，并且在不久的将来可以提供无创的方法来评价心肌对治疗的反应。超声心动图、同位素心肌扫描及磁共振成像均为无创伤性诊断技术，虽然不能特异地确诊病毒性心肌炎，如果结合临床资料仍是非常有价值的辅助诊断方法，特别是通过随访观察心脏大小、室壁厚度及运动、心功能等对判断心肌炎的病程及预后有重要意义。

诊断标准：

如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏见，有过病毒感染史及心电图发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。关于VMC的诊断，目前我国在临床上对成人急性VMC的诊断标准虽经1987年、1995年及1999年3次大的讨论及修订，但仍不能尽如人意，见表10一3。