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2009-01-11最新指南79 浏览0个评论

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2005年始终参与《2005 AHA心肺复苏术（CPR）和心血管急症监护(ECC)指南》的证据搜集、评估以及修订工作的科学家们意识到有关抢救领域的科学证据的匮乏，但也欣喜地看到有关高质量CPR益效文献资料的陆续报道，因此决定向公众推荐这些资料，以期提高抢救心脏停搏以及危及生命的紧急病症的生存率。本评论引用最新的信息和专家讨论，这些信息和讨论中，有些是支持对CPR和ECC指南作重要更动的，有些则是再次肯定原有推荐的。本评论就有关要点加以总结。

挑战

CPR与ECC均属相对较新的领域。有关这一领域的流行病学资料很不完善，藉以作出许多推荐的高水平证据也缺乏。虽然美国在医院外因急性心脏停搏（SCA）致死人数估计达到每年25万例，但美国疾病控制和预防中心(CDC)的国民生命统计中而尚不能根据现有的资料将SCA列为可报告的死亡原因。这就使我们难以弄清这一首要死因的确切发病率，难以判明所采取干预措施的效果。

尽管在过去数年中人们在促进CRP科学及CRP宣教教育方面作了不少努力，但根据近年来发表的几篇研究报告看来，全球心脏停搏的医院外生存率依然很低，平均只有6%或更低。生存率如此之低，所以很难开展有足够力度显示改善长期转归（即患者在出院前神经系统未受损伤）的临床试验。专业人士查阅近期文献，发现很多临床研究各自应用各种各样，没有统一性的短期转归观察终点，力度不足或很小，而且也都不是随机的。心肺复苏研究的目标还是应该定位于判定能提高从发生心脏停搏直到病人出院时不伴神经系统后遗症成功率的抢救措施。

院外SCA低生存率的情况并非不可避免。北美的在社区有组织的外行（非专业）施救人员实施CRP和自动体外除颤器（AED）规划的推行就使得院外SCA生存率有了提高。Caffrey等（2002），Valenzuela等（2000），white等（2005）曾分别报告，身边有目击者的SCA病人，经接受CPR和AED培训的机场、娱乐场人员和警察、消防人员实施的，经确认的室颤（VF）性SCA病人的活救率达到了49%-74%()。这些成功的培训计划具有几个共同的要素，包括迅速反应、迅速识别，SCA由目击者实施CPR并且在病人发出虚脱以后的5分钟内实施电除颤。

在2005年的共识讨论会上，两组对立的数据使与会者深受触动。一组数据展示了即时性及高质量的CPR对提高SCA生存率的决定性作用；另一组数据则表明仅有少数SCA病人获得CPR，而获得高质量CPR的病人更是少得可怜。

决定：影响2005年AHA对CPR及ECC作出重大更动的诸因素

一、按压-通气比

现尚无关于各年龄段人类最佳按压一通气比的资料。之所以决定改动以前所建议的按压-通气比，是鉴于由目击者施行CPR甚少，SCA生存率低。专家们同意2003年Utstein会议的有关CPR宣传教育会议上简化CPR课程讲授的建议。提出这种推荐的一个重要原因是，在培训期间学员常未能熟练地运用CPR操作技艺，而在培训结束后学员学到的操作技艺又很快荒疏。作出更动按压-通气比的转折点则缘于对不断积累的近期临床档观察、理论计算、人体模型及动物研究的资料所提供的证据的评价和讨论。

有效的CPR必须能恢复充分的冠脉和脑部血流。按压停顿会降低冠脉灌流压，从而降低心脏停搏病人的生存率。在发生VF SCA后头几分钟内，通气似乎并不像胸部按压那么重要，但对持续时间较长以及窒息性心脏停搏病人的生存，通气甚为重要。在实施CPR时，维持正常通气-灌流比所需通气频率肯定远小于正常状态，因为此时的肺血流量是很低的。

2004年及2005年有数篇观察病人较少的关于评定CPR质量的临床报告发表。Wik等和Abella等分别报道了在院外和院内场合下，施救人员实施CPR时按压频率和按压深度往往不够，且常出现中断。Aufderheide等和Abella等报告插管后因通气过度而出现的低血压现象。Assar等、Heidenreich等报告非专业的施救人员实施胸腔按压时容易出现长时间的停顿。按压频率、深度不足，按压停顿、换气过度的数者综合，就降低心输出量、冠脉和脑血管血流量，从而降低复苏的成功率。

专家们在同意对原CPR建议作重要更动时，所面临的难题是如何表达一种简单的、既适用于窒息心停又适用于VF SCA的、各种年龄段病人的CPR建议。连续的单一胸腔按压在发生VF SCA的最初几分钟内是合宜的，但通气伴以尽少停顿的胸腔按压对抢救窒息性心停（其中包括绝大多数的儿童心停）以及各种形式的长时间心停则更显得重要。对非专业的施救人员来说，不大可能指望他们能鉴别不同原因的心停，而对之实施不同系列的CPR。

数学模型和动物模型显示，在按压-通气比高于15:2时肺血流量和通气匹配程度可能更佳。但儿科专家对这种做法心存顾虑，因为通气不足会降低儿童及窒息性（如溺水）心停的生存率。为了要达到最佳按压频率并减少停顿频率，共识会议整合各种最佳临床、动物、人体模型以及理论资料后，统一推荐：从婴儿（新生儿除外）直至成年心停病人，所有单人施救，用 30:2按压-通气比CPR方案。推荐30:2方案可以简化对实施单人或双人救助成人心停的非专业人员的CPR培训工作。对双人施救的婴儿、青春期以前的儿童则推荐15:2按压-通气比方案，因为这一年龄段窒息性心停的几率很高。

要求施救人员实施有效的胸腔按压（重按、快压），在每次按压后应等待胸廓完全复扩，并尽量减按压中的停顿。施救人员在实施数分钟的CPR后常感疲劳，从而降低按压和胸廓复扩的质量，因此应轮替施救。

二、对VF SCA病人应先实施按压还是先电击？

近期资料对以往救治VF的标准方案提出了挑战。以往的标准方案要求施救者对每位VF病人，尤其是对发生虚脱已经超过4-5分钟的患者，首先施行电击。Wik（2003）和Cobb等（1999）报告，在发生院外心停的情况时，紧急医疗救助（EMS）机构从接到通知到实施首次电击的时距为4-5分钟或更长。这一时距已错过了电除颤能改善生存率的最佳时机。但Jacobs等（2005）的一项对院外心停所开展的随机性研究显示，不论接到呼叫-施救时距长短，先CPR或先除颤的生存率相等。

共识会议认为现有数据尚不足以促使会议作出对所有VF SCA病人先按压后除颤的建议，在参加公众除颤培训课程中、外行救助人员应学会掌握迅速应用AED的技能。对发生在院外环境的VF或无脉性室速病人，若EMS接呼-到达时距超过4-5分钟时或不清楚其准确发病时间时，EMS救助人员在进行电除颤之前可以先实施5轮（约2分钟）CPR，若有多名救助人员在场，则可由一人先实施CPR，其它人员则着手准备好除颤器，做到分秒必争。

由于现有数据尚不充足，所以共识会议不能对下列问题作出决定：（1）本建议是否可以同样适用于院内心停的场合；（2）在实施电除颤前进行CPR的理想时段应该多长；（3）VF发生后究竟多长时间救助人员才可以把先除颤方案更改为先CPR方案。

三、除颤时电击一次还是三次？

2000年AHA与国际复苏术联络委员会共同制定的ECC指南，对VF或无脉性VT病人推荐连续施行三次电击，每次之间不串插按压。虽然没有专门设计比较单次电击和连续3次电击效果的人体或动物研究报告，但是已有若干证据使共识会议得以藉此作出将CPR的3次电击改为1次电击的建议。

推荐连续3次电击方案的依据是当时使用的单相衰减正弦波型除颤器的功效较差，从而试图用快速连续电击方法来减少经胸阻抗。新式双相除颤器的单次电击的功率较高（即在电击后5秒钟内终止VF），其平均成功率超过90%，所以看来应用新式装备单次电击可望终止VF。若1次电击不能消除VF，则此种VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小。对此类病人应立即恢复CPR，特别是有效的胸部按压。此种措施可能比立即二次电击有较高价值。

VF终止以后，大多数病人会出现为时数分钟的非灌流性心律（一种无脉搏的心电活动），此时恰当的处置是立即实施CPR。Rea等（2005）的一项对使用商售AEDs施行3次连续性电击后心律的分析研究中，从第一次电击至实施按压之间的延误时间常长达29-37秒钟或更长。为了分析一种心律而长时间中断胸部按压治疗的这种做法不能认为是恰当的。救助人员在实施完毕5轮按压（约2分钟）之前，不应该为了检验循环状态（如观看心律或按脉）而中断按压。但在特定场合下（如在具有连续监护条件的医院病房），则这一程序可根据当时医生的判断而作出更动。

推荐单次电击方案也带来一些问题。譬如，首次电击需要的最佳电能是多少？共识会议认为若应用双相平面指数波型除颤器，输出150J至200J电能进行首次除颤是合理的；若应用直线双相波型除颤器，则输出电能以120J为宜。鉴于目前许多EMS体系可能仍应用单相除颤器，所以共识会议建议，若仍应用此型器械，则每次电击输出电能为360J。对儿童病人，共识会议建议首次电击使用2 J/kg电能，此电能对单相或双相除颤器均适用；若有些第二次及再次双相电击，则建议使用相同或较大电能（2-4J/kg）。除颤器生产商应保证其产品能清楚地显示电量档次，并让救助人员能清楚看到终止VF的有效除颤波型。

四、升压药、抗心律失常药及CPR操作程序

尽管肾上腺素被广泛应用，此外还有数篇关于应用血管加压素的研究报告，但是尚无经安慰剂-对照研究证明何种常规应用的药物或升压药能提高心停病人出院前的生存率。在院外抢救的场合下则更难对某药的功效作出评估。Aung等（2005）对5项院外抢救随机试验所进行的荟萃分析表明，肾上腺素和血管加压素对病人恢复自动循环、24小时死亡以及出院前死亡等指标的影响方面并无显著性差异。但实验室证据表明升压药对改善血流动力学和提高短期生存率方面能发挥有益作用。

没有证据表明给心停病人常规应用某种抗心律失常药能提高病人出院前的生存率。Kudenchuk等（1999）报告，与安慰剂比较，Dorian等（2002）报告，与利多卡因比较，胺碘酮可以改善病人的短期转归（即活着收住医院），但并不能提高出院前的生存率。

由于缺乏药物治疗可以改善心停病人长期转归的充足证据，所以应该淡化CPR措施中给药的重要性，而应该再次强调基础性生命支持的重要性。2000年的ECC指南建议，每次电击后检验脉搏和心律，但这种做法将延长中断按压时距。2005年AHA的CPR及ECC指南则建议在施行1次电击后立即开始按压胸部等CPR措施，不再耗时检测病人心律（或脉搏）。在实施CPR同时检测心律后，尽快给予升压药或抗心律人常药。药物依赖除颤器放电CPR、或依赖电休克后CRP而循环全身。总之，最重要的是尽少中断的、高质量的胸部按压。病人若出现较稳定的心律，此时则应测试其脉搏。Eftestol等（2002）和Steen等（2003）等的研究表明，将胸部按压到实施电击之间的时距即使缩短15秒也能提高除颤的成功率。

五、复苏后照料

现时ECC中，复苏后的治疗被进一步强调。但少有证据支持使用某种特异性治疗。此外，在同行之间也还没有一个标准化规程。在复苏初见成效以后，医务人员必须采取支持心肌及器官功能的措施、维持血压、控制体温（尤应重视预防和治疗发热）、血糖，此外，现在提出也必须防止呼呼支持中发生通气过度。

已有研究表明治疗性低体温可以改善发生在院外的心停，经复苏虽得以存活却陷于昏迷病人的神经系统转归。Gluckman等（2005）等报告脑部降温可以改善某些分娩时遭受窒息新生儿的神经系统转归，但是这种降温疗法如何实施于各种年龄段、各种原因的院内心停复跳的病人，则尚待界定。由于在实施过程中出现诸难题，所以对于降温疗法尚需进一步研究。

2005年AHA《CPR及ECC指南》建议要点

在儿童复苏术方面，强调实施有效胸部按压及通气。Perondi等（2004）进行的一项前瞻性随机设对照的临床试验表明，常规应用大剂量肾上腺素对儿童无益，实际上反而可能增加罹素率及病死率。

在新生儿实施复苏方面，Vain等（2004）的一项随机设对照临床试验表明，分娩后猛烈抽吸进入新生儿鼻咽部和口咽部的胎粪的做法无益。这一结果再次肯定2000年ECC指南在这一问题上所作的建议。现有资料尚不足以证明在实施复苏术时应用空气比应用100%氧气效果更好。对现有证据的评估再次肯定了有效的通气是新生儿复苏中最为关键的措施。

急性冠脉综合征工作组肯定了包括应用心电图等手段进行危险分层在对ACS病人进行分类和处理方面的基础地位，工作组再次肯定了将院外急性心梗病人的12导联心电图提前远程传送到接收医院有能缩短发病-再灌注的时距的价值。

卒中工作组再次肯定了2000年对急性缺血性卒中病人应用组织纤溶酶原激活剂（tPA）的建议（由医生严格遵循国家神经疾病及卒中学会（NINDS）制定的方案执行）。医院设卒中监护病房，由接受过多学科训练的医护小组负责治疗，可以提高急性卒中病人的生存率、功能转归和生活质量。

总结

本述评总结了《2005年AHA关于CPR及ECC的指南》建议的复苏技术和程序方面多项重大转变。简而言之，施救人员的按压要重而快，要让胸廓充分复扩，将按压的中断减少到最低程度；需要除颤时则必须迅速电击。不少的更动没有得到I类级别证据的支持。只是经共识会议将实验室、临床、宣教研究以及转归统计等资料加以综合后，得出共识而作出建议。人们对复苏术的认识仍有诸多重要空白。这些问题需要开展相关研究工作来解决。越来越清楚的是应该把重点放在CPR的实施上，以及如何能把先进的心血管生命支持技术整合到连续性胸部按压-通气系列中去。无疑，高质量的心血管生命支持有赖于高质量的基础生命支持。最后，我们要说的是：经过训练的、自愿的、能干的、和装备良好的施救人员是决定SCA病人生存与否的最重要因素。我们面临最大的挑战，也是最优先的要务，是用简单、易懂、易记的教学方法培训非专业的施救人员和保健人员，使他们掌握高质量的CPR技术，以期拯救更多的生命。