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2009-01-11最新指南69 浏览0个评论

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人工通气

给予吸入高浓度氧气即使伤者已经表现出足够的氧合。一旦建立了气道，就开始检查肺部的呼吸音和胸廓扩张情况。在给予了正压通气的情况下，一侧胸腔呼吸音减弱和胸廓扩张下降应该考虑有张力性气胸和血胸，除非已经彻底的排除。这种情况应该先用注射器穿刺抽出气体，然后放置胸腔引流管持续引流（放置胸腔引流管要求在医院执行）。

抢救者要注意检查是否存在开放性气胸并把严重的伤口封闭，注意保留排气孔防止形成张力性气胸。

血胸同样也影响呼吸和胸廓扩张。血胸的治疗手段是输血及放置胸腔引流管，注意引流初期的引流量。胸腔引流管持续的有血流出是剖胸探察的指征。

循环系统

对气道、氧疗和人工通气妥当处理的同时，要对进行循环系统进行检查评估和支持。尽快控制可见的出血。尽管在创伤救护中对补充血容量还存在不同的观点，补充血容量（容量复苏）仍然是重要性的。在运往急诊中心或者创伤中心的路途中，尽可能建立大的静脉通路。目前还没有研究表明在抢救中那种液体更具有优势，所以通常选择等渗的晶体液。在医院里用袋装的红细胞和等渗的晶体液补充丧失的血量是必要的。

对没有血流动力学不稳定的伤者，过分强调补充血容量是不必要的。对出现低血容量性休克的患者我们建议补充血容量治疗，低血容量性休克的诊断是根据创伤的类型（利器刺伤还是钝器挫伤）和创伤的环境（城市还是农村）来确定的。快速输注液体，把收缩压提高到100或100mmHg以上，目前仅推荐用于治疗独立的头部创伤和严重的创伤，不管是钝器伤还是利器伤。在城市内出现的利器损伤，不再主张入院前扩容治疗，因为扩容引起血压增高，结果出血量也增多，延误到达创伤中心的时间和延误了修补血管和结扎血管的外科干预治疗。当患者能在短时间内到达创伤中心，那么这种延误显然是不合理的。在农村环境出现的损伤，到达创伤中心的时间比较长，所以运输中对钝器或利器伤的患者扩容维持收缩压在90mmHg是必要的。

正如以上提到的，如果发展到脉搏消失的心跳骤停，那么结果是不容乐观的，除非能够立即发现原因并且得到及时和妥善的处理。一个成功的创伤复苏通常要依赖于对有效血容量的维持。

大部分创伤患者的心脏节律表现为窦性心动过速（PEA），缓慢收缩心率（bradyasystolic），偶尔出现室颤或者室性心动过速。治疗PEA需要进行心肺复苏并能够发现和处理可逆的原因，正如严重的低血容量、低温、心包填塞或者张力性气胸。缓慢的无效心率，通常提示严重低血容量、严重低血氧或者心功能衰竭。室颤或者室性心动过速是需要心肺复苏而且做好除颤的准备。虽然肾上腺素在高级心肺复苏中对这类（缓慢的、收缩无力的和细颤的）心律失常特别有效，但对未能纠正的严重低血容量往往是无效的。
自从2000年出版急诊心脏监护指南以来，多个中心已经对开胸手术抢救创伤相关心脏骤停的患者进行了回顾性研究。例如有一个系列报道了49位胸部锐器伤的患者在急救中心通过手术治疗而得到抢救。

2002年该急救中心报道了开胸抢救10个胸部锐器伤的患者，到中心时均还有生命征，结果只救活了3个。相反，19个胸部钝器伤的患者全部死亡，尽管有14个在开胸手术时生命征还存在。在一个959个开胸抢救患者中，有22个胸部锐器伤的患者和4个钝器伤的患者在得到入院前的心肺复苏后能够活着出院。（总的存活率是3%）。在2001年，美国外科大学的创伤委员会，发表了从1966到1999包括42个相关研究的系统综述，这是关于急救中心对创伤相关的心脏骤停患者进行开胸手术治疗的研究，纳入的病例数接近7000位。数据表明胸部锐器伤患者开胸手术抢救的存活率是11%（4482位活了500位），胸部钝器伤患者开胸手术抢救的存活率是1.6%（2193位活了35位）。

这些研究说明开胸手术治疗（可能对某些患者或者在某些情况下是有用的）应该有一定的指征。表中已经列出了应该考虑开胸手术治疗的情况。开胸手术治疗对于在医院外发生的钝器创伤所致的心脏骤停不能改变任何结果，但对与即将到达或者发生在急救中心的锐器伤所致的心脏骤停确实能抢救生命。在给胸部锐器伤患者扩容（补充血容量）的同时，立即急诊开胸手术，进行胸内心脏按摩、解除心包填塞、控制胸腔内和胸腔外出血和阻断主动脉。这个操作由富有经验的医生执行。

在严重胸部挫伤的患者中，大约有10%到20%的患者心脏挫伤出现明显的心律失常和心功能受损29。当伤者出现严重的心动过速、心律失常和ST-T波改变时，应该考虑有心肌挫伤的可能。心脏生物标记物（看第八部分：急性冠脉综合症的鉴别诊断）并不能敏感的反映心脏的挫伤的发生和程度。心肌挫伤的诊断需要靠心脏超声心动图或者核素血管检查来确诊。

转运

如果伤者到达的中心治疗能力有限，医务人员应该尽能力处理明显的和可逆的损伤。然后，迅速把患者转运到有能力的创伤治疗机构。

8、妊娠相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Pregnancy）

在对妊娠妇女的复苏过程中医生要同时抢救母亲和胎儿两个病人。母亲存活是胎儿存活最大的依靠。对医生来说孕妇是一个病情危重的患者，医生必须给予患者适当的复苏措施，考虑到因为怀孕对患者产生的生理上的变化。

预防心跳停止的关键措施

对孕妇患者施行：
 左侧卧位
 吸氧（浓度为100%）
 建立静脉通路并静脉输液
 考虑复苏时心跳停止的可逆因素和辨清当前的医疗条件

对心跳停止孕妇的复苏改变基础生命支持

适当的改进标准基础生命支持对复苏心跳停止的孕妇是非常得当的。在怀孕20周以后，妊娠子宫挤压下腔静脉和主动脉，使静脉回流和心输出量受阻。子宫静脉回流受阻会导致停跳前高血压或休克，对病情危重的患者促进心跳停止[1,2]，同时，妊娠子宫还限制肺的舒张。此时可以通过让患者左侧倾斜15°至30°体位来使妊娠子宫偏离下腔静脉和主动脉[3]。可以通过手动或在患者臀部或腰部垫毛毯之类的东西完成操作。下面将讨论另外的一些改变方法。

呼吸道和呼吸

激素的改变可以促使胃食管括约肌松弛，增加返流的发病率。术后持续环状软骨按压为无意识的孕妇进行换气。
于胸骨上端行心脏按压，可以调整膈肌高度（妊娠子宫使腹腔内容物增多，致膈肌抬高）

除颤

除颤用高级生命支持的标准除颤量。参考高级生命支持无脉心脏停跳操作流程（心脏停跳处理 7.2部分）。目前还没有关于除颤直流电会对胎儿心脏造成不良作用的证据。

如果有胎儿或子宫监测仪，在除颤前先将这些东西移开。

高级生命支持中的一些改进

在高级生命支持无脉心脏停跳操作流程列出的救治措施包括应用于妊娠妇女心脏停跳的除颤剂量、药物治疗和气管插管。除此之外还要考虑到呼吸道、呼吸、循环和鉴别诊断等。

气道

复苏前保证气道通畅。因为潜在的胃食管括约肌功能不全会增加返流可能，在气管插管前或气管插管过程中可持续对环状软骨进行按压。

要注意使用气管插管导管时，导管内径要比非妊娠妇女使用的0.5至1.0mm要小，因为气道可能会因水肿而显得狭小。

呼吸

妊娠患者因为自身功能性残气量减少和耗氧量增多可以迅速的形成低氧血症，因此救护者对其行给氧和通气处理。

应用临床评估和类似CO₂呼出监测仪确证正确置放气管导管。在妊娠晚期患者，建议使用食道监测仪来检测食管插管（呼吸球在被挤压后不再膨胀）。

通气量会因为孕妇横膈抬高而减少。

循环

药物使用原则遵照高级生命支持指南。

血管加压药如肾上腺素、抗利尿激素和多巴胺等可减少子宫血流量。在使用剂量上一定要按推荐剂量使用。只有对孕妇妈妈进行了有效的复苏，婴儿的复苏才有指望。

鉴别诊断

发生在非妊娠妇女心跳停止的可逆性原因也可以发生在妊娠妇女。

但是救护者应该相关性疾病和操作过程的并发症。他们在复苏过程中应该明确这些常见并可逆的心跳停止的原因[7]。在复苏过程中要考虑有经验的医生进行腹部超声检查来检测妊娠及心跳停止可能的原因，但这些措施不能延缓其他的复苏措施。孕妇复苏改进方案：初级和次级ABCD方案

过量的硫酸镁

有子痫病史的妇女，尤其是尿少时，输入硫酸镁很可能导致医源性硫酸镁过多。使用葡萄碳酸钙（1安瓿或1克）可以治疗镁中毒。在钙剂的使用上，临床经验很重要。

——急性冠状动脉综合症妊娠妇女，特别是合并有其他疾病时可能会经历急性冠状动脉综合症。因为纤溶物对妊娠患者是相对禁忌的，故ST段抬高的心肌梗塞经皮冠状动脉介入治疗是恢复心肌再灌注的措施之一。

——子痫先兆子痫在妊娠20周后发展起来并且能导致严重高血压最终导致器官功能衰竭。如果不进行处理，将导致母亲和婴儿发病或死亡。

——主动脉壁夹层形成妊娠妇女容易自发形成主动脉壁夹层。

——危及生命的肺动脉栓塞和中风对妊娠妇女严重的、危及生命的肺动脉栓塞[11-13]和缺血性中风成功应用纤溶药物治疗已有过报道。

——羊水栓塞对临产妇女危及生命的羊水栓塞患者成功行心肺分流术已有过临床报道。

——创伤和药物过量孕妇不能排除因为社会因素导致的意外事件和精神疾病；实际上，杀人或自杀位于妊娠期发生率的首位。

对心跳停止的妊娠妇女施行剖宫术

初级生命支持和高级生命支持并不意味立即取消对孕妇行（急诊剖宫产）剖宫术。

一旦孕妇发生心跳停止，复苏组领导应该考虑到是否有必要行急诊剖宫产。孕24～25周以上婴儿最高存活率发生在对心跳停止不超过5分钟并施行分娩手术的的孕妇上。这就要求医务人员在心跳停止4分钟就开始行剖宫产。

急诊剖宫产是一创伤性手术，似乎违背了《对有可能存活婴儿的抢救关键》一书中的直觉。但是对孕妇则要到静脉回流和主动脉输出恢复后才能进行复苏。需要记住的关键之处是如果不能及时恢复孕妇的心脏血流，母婴生命均难挽救。如果心跳停止能够通过基础生命支持和高级生命支持复苏，则医务人员必需在4～5分钟内决定采取措施。救护小组不能等着开始行急诊剖宫产，最近有文献报道急诊行子宫切开和实际分娩的时间间隔大大超过产科手册要求的30分钟。

建立静脉通道和高级气道通常需要几分钟时间，许多情况下，急诊剖宫产需要在静脉药物治疗以及气管内插管后才能进行。复苏小组领导在确认孕妇一旦发生心跳停止后并立即采取急诊剖宫产术。只有在静脉通道建立好，初期用药已实施以及已经决定对心跳停止患者实施复苏后，复苏小组才能充分的进行小孩分娩手术。急诊剖宫产决策

复苏小组在决定施行急诊剖宫产时应该考虑的有关母婴方面的几个因素：

妊娠年龄

虽然在大约妊娠20周后子宫达到一定大小使主动脉腔静脉血流发生变化，但是胎儿产生活力要到大约24～25周后。一些急诊室的超声检查可以帮助（有丰富临床经验的医生）决定妊娠年龄和胎位。但是，超声检查不应耽搁急诊剖宫产手术的实施。

——妊娠小于20周的孕妇不应该考虑急诊剖宫产，因为此时子宫的大小不可能显著影响母亲的心输出量。
——妊娠年龄为20～23周的孕妇施行急诊剖宫产手术能对母亲成功施行复苏，但不可能挽救婴儿的生命。
——妊娠年龄大于等于24～25周的孕妇施行急诊剖宫产能同时挽救母亲和胎儿的生命。

心跳停止的特点具有如下心跳停止的特点时，胎儿存活的机会会增加：

——缩短母亲心跳停止与胎儿分娩的时间间隔；
——孕妇心跳停止前非持续性缺氧；
——孕妇心跳停止前仅有轻微的或无胎儿窘迫征；
——对孕妇进行有效的复苏措施；
——剖腹产在具有新生儿重症监护治疗病房的医疗中心进行。

专业环境

——是否有合适的医疗器械及用品？
——急诊剖腹产是否在抢救小组经验技能范围内？
——是否有经验丰富的儿科监护人员？（尤其是当婴儿未足月产时）
——是否有产科医生对产后孕妇进行医疗救治？

预案

许多专家和医疗组织都强调预案的重要性，医疗中心必须客观评估是否具有行急诊剖宫产能力，如果施行了剖宫产，他们必须选择最佳方法尽快完成手术。相关医疗计划应当在产科和儿科相互配合下拟定实施。

概述

对孕妇成功复苏并争取胎儿存活要求快捷完善的心肺复苏术，这些技术是对基础生命支持和高级生命支持技术做了一定改进的。妊娠20周后，子宫增大压迫下腔静脉和主动脉，静脉回流和动脉血流量受阻。医疗救护人员可以通过改变孕妇体位和向一侧牵引妊娠子宫来减轻压迫。对妊娠患者复苏时的电除颤和药物治疗剂量同其他无脉性停博患者一样。一旦孕妇发生心跳停止，救治人员应当考虑行急诊剖宫产的必要，因为如果复苏不成功医疗救护人员必须在很短时间内准备行剖宫产。

9、电休克和电击（Electric Shock and Lightning Strikes）（缺）

第十一部分儿童基本生命支持（Pediatric Basic Life Support）

最佳的存活率和生活质量，儿童基本生命支持是社区工作的一部分，它包括预防、基本心肺复苏，及时送至急诊医学服务系统，及时的儿童高级生命支持。这四个链形成了美国心脏协会的儿童生存链。前三个链组成了儿童基本生命支持。

旁观者所做的快速有效的心肺复苏有助于儿童自主循环功能的成功恢复，神志正常存活。

最大的损害发生于呼吸骤停和室颤时。两者的理论抢救成功率分别可能达到70%和30%，但只有2%-10%的院外心跳骤停的儿童抢救成功，大多数神志不能恢复。这些不能恢复的患儿中只有一半获得了旁观者的心肺复苏。一些研究报告指出及时的心肺复苏能提高存活率和神志的恢复。

心肺骤停的预防

婴儿和儿童的主要死因是呼吸衰竭、婴儿突然死亡综合症、败血症、神经系统疾病和外伤。

外伤

外伤是儿童和青年人的主要死因，它引起的儿童死亡数超过其他因素的总合。很多的外伤是可以预防的。需要尽力预防的儿童致命性外伤包括：车祸，步行损伤，自行车伤，溺死，烧伤，火器伤等。

车祸

车祸致死占美国儿童死亡的近一半。车祸的主要原因有没有适当的防护措施，没经验的年轻驾驶员和饮酒。

适当的防护措施包括：分别为<1岁，1-4岁，4-7岁，以及>7岁的儿童准备专用的座位，对于大儿童和成人气袋的救生作用远大于危险性。大多数<12岁儿童由于气袋引起的死亡原因有坐在前面的座位和与年龄不相当的防护措施。车祸更多是由年轻驾驶员所致，两年驾龄的危险最大。车上有儿童和夜间开车显著增加危险。其它危险包括：没带安全带、酒后开车，超速和野蛮驾驶。

步行外伤

步行外伤占车祸伤的三分之一，对街上的儿童的密切监护是非常重要的。外伤通常发生在儿童在街区中飞奔、冲过十字路口和从公共汽车上下车。

自行车外伤

儿童和青少年中的自行车撞伤每年接近200，000次，有近150人死亡。头部外伤是自行车相关的外伤和死亡的主要因素。据估计，自行车头盔能减轻头部损伤程度大于80%。

烧伤

80%的烧伤致死来自于房屋失火和烟雾吸入。烟雾探测器是最有效的预防死亡和外伤的方法。70%的死亡发生在没有安装可正常使用的烟雾报警器的家庭。火器伤

在所有工业化国家中，美国的火器伤发生率最高——两倍于其它国家。青少年中死亡数最高，但在儿童中火器伤最容易致命。家中的枪支增加了青少年和成人的自杀和杀人的机会。自 1995年到2002年，虽然总的火器伤死亡数下降，枪杀仍然是非洲裔美国青少年的主要死亡原因。

婴儿突然死亡综合症

婴儿突然死亡综合症是一岁以下儿童的突然死亡，经过全面尸检、死亡地点的检查、临床病史的回顾等全面的检查死因仍然不明。婴儿突然死亡综合症的高峰发病年龄为2-4月龄。

婴儿突然死亡综合症的病因学仍然未知，危险因素包括俯卧位睡眠，在软床上睡眠，间接吸烟等。自从1992年美国开展仰卧位睡眠公众教育活动以来，婴儿突然死亡综合症的发病率已经下降40%。这个活动的目的是教育父母将婴儿放在仰卧位睡眠，而不是俯卧位或侧卧位。

溺死

溺死是小于5岁的儿童非故意伤害导致死亡的第二个主要原因，是青年人死亡的第三个主要原因。大多数儿童是在无监护下进入池塘游泳时溺死的。青年人更多是在湖泊和河流中游泳和划船时溺死的。溺死是可以预防的。在游泳池周围设置隔离栏，隔离栏的门是自动关门并自动上锁。在河水中或附近穿戴救生设施。

婴儿和儿童的基础生命支持

这些指南中的婴儿指的是小于1岁的婴儿，本部分不包括新生儿（见13部分新生儿复苏指南）。无经验的复苏者对1至8岁的儿童实施心肺复苏时遵循儿童基本生命支持指南。对于专业人士儿科指南适用于1岁至青春期开始。对于心脏骤停的不同病因的解释及对专业人士和非专业人士推荐的婴儿、儿童、成人心肺复苏操作程序的不同，可参见3部分：心肺复苏概览。

这些指南按前后顺序描述了一系列的方法，但它们常常是同时执行的（例如：开始心肺复苏和启动急救系统），特别是多个复苏者在场时。这个顺序在儿科专业人士基础生命支持程序中（图2）。以下标题中的数字与程序中的操作框是一致的。

复苏者与患者的安全

总是确定复苏地点对复苏者和患者是安全的。只有确保患者的安全才可移动患者。虽然实施心肺复苏时接触患者理论上有感染性疾病传染的危险，但危险是很低的。

检查反应

轻拍患者并大声问：“你还好吗？”。如果你认识他，就叫儿童的名字。

寻找动作。如果儿童有反应，他或她会有回答或动作。快速检查，看看儿童是否有损伤或需要医学治疗。如果有必要，可离开儿童，电话通知医疗急救系统，但应立即返回并时常检查儿童的状况。儿童有呼吸困难时，常采取一个姿势保持呼吸道开放并优化通气功能。允许有呼吸困难的儿童保持一个最舒服的体位。

如果没有反应并且不动，应大声呼叫帮助并开始心肺复苏。如果你是一个人，连续心肺复苏5个周期（大约2分钟）。对于一个复苏者而言，心肺复苏的一个周期是30次按压和两次呼吸。然后通知医疗急救系统并获得自动体外除颤器（见下）。如果你是一个人并且患者没有外伤的迹象，你可以将儿童带到电话旁。医疗急救系统的工作人员能指导你完成心肺复苏的步骤。如果有第二个复苏者在场，你持续进行心肺复苏，那个人应该立即通知医疗急救系统并获得自动体外除颤器（如果儿童大于1岁）。如果你怀疑患者有外伤，第二个复苏者可以帮助稳定儿童的颈部脊柱（见下）。如果儿童因为安全的因素必须搬动，你应稳住头部和身体以减少头颈部的翻动、弯曲或扭转。

通知医疗急救系统和获得自动体外除颤器

如果你看见突然事件的发生（例如，一个运动员在运动场突然瘫倒），单独一个专业人员在场，在开始心肺复苏前，应该通知医疗急救系统（大多数情况可打911）并且获得自动体外除颤器（如果儿童是一岁及以上）。单独的非专业人员看见儿童突然瘫倒的理想的复苏方法也是通知医疗急救系统和获得自动体外除颤器，然后返回儿童身边开始心肺复苏并使用自动体外除颤器。但是为了非专业人员训练的简单化，单独的非专业人员首先为婴幼儿和儿童患者进行5个周期的心肺复苏（大约2分钟），然后打911和获得自动体外除颤器（如果合适的话）。针对一些学习者，这个程序可以修改（例如，有发生突发性心律失常的高危险儿童的母亲）。如果有两个复苏者在场，一个立即进行心肺复苏，另一个通知医疗急救系统和获得自动体外除颤器。

患者的体位

如果患者没有反应，确定患者是仰卧在一个平坦硬质表面上，例如固定的桌子、地板或地面。如果你必须翻动患者，尽量减少头颈的翻动和扭转。

开放气道和检查呼吸

对于没有反应的婴儿和儿童，舌头会阻塞气道，因此复苏者应该开放气道。

开放气道；非专业复苏者

如果你是一个非专业复苏者，对外伤和非外伤患者都可用头倾斜—抬颏部的方法开放气道（Class Ⅱa）.推下颌骨的方法不再推荐非专业复苏者使用，因为它难以学习和操作，它常常不是有效的开放气道的方法，而且可能引起脊柱活动（Class Ⅱb）。

开放气道：专业人员

专业人员对于没有头颈部外伤的患者应该用头倾斜—抬颏部的方法开放气道。

有钝性外伤的患者在急诊科进行脊柱的影像检查，大约2%有脊柱损伤。对于有头面外伤或/和格拉斯昏迷评分小于8分的患者，这个危险增加2倍。如果你是专业人员并怀疑患者有颈脊柱外伤，应该用推下颌而非头倾斜的方法开放气道（Class Ⅱb）。如果推下颌的方法不能开放气道，就用头倾斜—抬颏部的方法，因为保持气道开放和提供足够的通气优先于心肺复苏。

文章来源: 丁香园