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从指南到实践2007 ESH/ESC 高血压指南ARB 的地位

2009-01-09博文动态278 浏览0个评论

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一、 2007 ESH/ESC 高血压指南概述

（一）血压分类 -ESH/ESC 2007 （表 1 ） 2 ． CHARM 研究

CHARM 研究中对合用组的结果显示，与安慰剂相比，坎地沙坦与 ACEI 合用使心血管死亡或因 CHF 住院率明显下降。如图 3

（二）心梗后

评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究有 SAVE 、 AIRE 、 TRACE 、 OPTIMAAL 、 VALIANT 研究等。其中规模最大的研究是 VALIANT 研究。

如图 4 所示，缬沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危险与 ACEI 相当。对于一系列心血管死亡事件的联合发生率，危险比的下限均在非劣效性检验的界线之内；对于心血管死亡及心肌梗死的总发生率，缬沙坦组的结果更加远离非劣性检验的界线；把心功能衰竭、心血管死亡和心肌梗死事件总和起来，可信区间更窄，因为只有 3000 个事件发生。基于这 3000 个事件，我们可以肯定地得出结论：缬沙坦保留了 ACEI 的利益，这里的利益指的是减少心血管死亡、心肌梗死、心功能衰竭的发生率。

（二）心梗后

评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究有 SAVE 、 AIRE 、 TRACE 、 OPTIMAAL 、 VALIANT 研究等。其中规模最大的研究是 VALIANT 研究。

注： CV Risk ：未来心血管事件减少； H ：高血压； DN ：糖尿病肾病； HF ：心衰和无症状左室功能障碍； Post MI ：心梗后心衰及其他心脏事件减少。

（三）糖尿病肾病与蛋白尿 / 微量蛋白尿

支持 ARB 使用的研究有 MARVEL 、 RENAAL 、 IDENT 、 MARVEL 、 IRMA-II 、 DROP 研究等。

1、 MARVEL 研究

图 5 为 MARVEL 研究中代文（缬沙坦）和氨氯地平对血压的影响。左边的柱图显示，在代文组和氨氯地平组之间，无论收缩压或舒张压，在任一时点均无显著性差异。

而代文和氨氯地平对白蛋白排泄（ AER ）的影响则明显不同。右图显示代文组 AER 的降低明显大于氨氯地平。而且与氨氯地平组不同，代文组降低 UAER 呈进行性，至 24 周时降至最低。

因此，这说明，在降压作用一致的情况下，代文对 AER 的降低明显大于氨氯地平，不仅说明代文的肾保护作用明显好于氨氯地平，而且说明代文的肾保护作用是独立于降压作用的。

图5

2 ． IRMA-II 研究

IRMA-II 研究发现，伊贝沙坦 300mg 能有效降低尿白蛋白。如图 6 ：

图6

3 ． IDNT 和 RENAAL 研究

与安慰剂相比，厄贝沙坦 300mg 和氯沙坦平均剂量 85.5mg ，可有效地降低血肌酐倍增和终末期肾病的相对风险。如图 7 ：

图7

4 ． SMART 研究和 DROP 研究

SMART 研究证实，缬沙坦 160mg 显著降低蛋白尿 31% 。如图 8 ：

图8

而 DROP 研究中，缬沙坦 160mg 、 320mg 和 640mg 治疗后，血压达标即＜ 130/80 mmHg 的患者尿蛋白排泄率平均变化百分比分别下降 25% 、 57% 和 66% 。如图 9 ：

（四）左室肥大–逆转左室肥大的研究

支持 ARB 使用的研究有 LIFE 研究。其结果显示，缬沙坦能有效逆转心电图左心室肥厚。如图 10 ：

图10

另一个研究也证实，与氯沙坦相比，代文更显著地降低左室质量。如图 11 ：

图11

（五）房颤 – 对房颤一级及二级预防的研究

1、 LIFE 研究

LIFE 研究发现，与阿替洛尔相比， ARB 能降低新发房颤和继发卒中的发生率。如表 4 ：

表4

2、 Val-HeFT 研究

早在缬沙坦的 Val-HeFT 研究的亚组分析中，我们就已看到缬沙坦与心衰的基础治疗加安慰剂相比，缬沙坦显著降低新发房颤的发生率 37% ，有显著性差异。如图 12 ：

图12

3 、 VALUE 研究

另外在刚刚发表的 VALUE 亚组分析中，我们还看到在超过 15000 名的患者中缬沙坦对于患者的新发房颤同样具有显著的降低作用。我们可看到在治疗期所有新发房颤和新发持续性房颤的发生率都显著低于氨氯地平，缬沙坦组新发房颤降低 16% ，持续性房颤降低 32% 。如图 13 ：

图14

（六）代谢综合征

1 ． VALUE 研究

代文的大型临床研究 VALUE 已在一万余名病人中证明缬沙坦可以显著降低新发糖尿病的发生率，也就是说降低了高血压病人罹患糖尿病的风险，对于年轻或有糖尿病家族史或有糖耐量异常的病人尤其具有重要意义。如图 15

图15

2 ． LIFE 研究

该研究也证实了与阿替洛尔相比，氯沙坦有效降低新发糖尿病 25% 。如图 16 ：

图16

四、总结 — 降压药物的选择

强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用 2 种或更多种的药物；然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物；应继续关注药物的不良反应，因为不良反应是无依从性的首要原因。　

朱文玲
北京协和医院
心内科

（二） 2007 危险分层将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素

2003 年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险因素。而 2007 危险分层将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素，这体现了对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强。

表 2 ： 2007 年 ESH/ESC 高血压指南危险分层（血压 mmHg ）

注： SBP ：收缩压； DBP ：舒张压； CV ：心血管； HT ：高血压； OD ：亚临床器官损害；
MS ：代谢综合征

（三）积极寻找亚临床的靶器官损害

靶器官损害的依据有： ECG 提示 LVH ( 尤其是负荷 ECG) ；或超声心动图提示 LVH （尤其是向心性肥厚）；超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉硬度增加；血清肌酐轻度升高； GFR 估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿。

二、 2007 年指南中 ARB 类降压药的循证医学证据

与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究： LIFE 、 SCOPE 、MOSES 、JIKEI HEART 、VALUE 。

（一） LIFE 研究

LIFE 研究入组 9000 余名高血压合并左室肥厚患者，随访 5 年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达 13% ，减少卒中达 25% ，但心肌梗死的发病率无显著区别。

（二） SCOPE 研究

SCOPE 临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂 + 常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。

（三） MOSES 研究

在 MOSES 研究中，入组 1500 余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访 2.5 年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。

（四） JIKEI HEART 研究

在 JIKEI HEART 研究中，入组了 3000 余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访 3 年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从 139/81mmHg 降低到 132/78mmHg ，且卒中的发生率较非 ARB 常规治疗组显著减低 40% 。

（五） VALUE 研究

VALUE 研究入组 15000 余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访 5 年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低.

三、 2007 年指南对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择

ARB 在 2003 年指南中的适用范围仅限于以下 5 种临床情况： 2 型糖尿病肾病、糖尿病性蛋白尿、蛋白尿、左室肥大、 ACEI 导致的咳嗽。而 2007 ESH/ESC 高血压指南中， ARB 的适用范围增加至 8 种：心衰、心梗后、糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量蛋白尿、左室肥大、房颤、代谢综合征、 ACEI 导致咳嗽。

（一）心衰

支持 ARB 使用的研究有 Val-HeFT 和 CHARM 研究。

1、 Val-HeFT 研究

对于慢性心力衰竭的患者，所有原因死亡率和病残率的 Kaplan-Meier 曲线清晰的显示出缬沙坦与安慰剂相比的显著差异（ p =0.009 ），缬沙坦使终点的危险度下降 13.2% 。两组的差异出现在试验开始后 4 个月。

如图 1 ：