医学博文

高血压研究50年今昔——高血压治疗的演变冠心病与高血压诊治进展

一、50年以来对高血压认识及治疗的演变

1、早期对高血压及其治疗没有足够的重视

五十年前对高血压的看法与现在的差距很大。1931年，Paul Dudley White医生发表的文章认为“高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制，即使我们有把握可以控制它”。同年，William Peach Hay认为，“对于一个有高血压的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为一些愚蠢的人于是就会试图去降低血压”。1946年，有些医生认为，“过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处”，或者说 “很多原发性高血压病人不仅不需要药物治疗，而且比无高血压者还更好”。1949年，Monthly Digest Magazine发表观点，“血压升高? 不必惊慌——当你知道高血压是怎么回事时，你就不会感到恐惧和担心了!”这些情况说明，与现在有很大的差距。

过去，也有部分医生认为高血压是需要治疗的。但是，即使是那些认为高血压需要治疗的医生，能用的治疗药物也比较少。上世纪40年代主要用Thiocynates 硫氰酸盐、神经节阻滞剂、萝芙木碱衍生物，这些药物现在已不再使用。到了上世纪50年代，主要使用血管扩张剂（肼苯哒嗪）、外周交感神经抑制剂、利尿剂、利尿剂和其它药物的联合治疗，现在除了利尿剂，其他已不作为高血压治疗的常规用药。

2、高血压与临床疾病的关系逐渐引起人们的关注

比较大的变化是从1957年开始。经过4年的前瞻性随访观察（45 到 62 岁男性，随访 4 年），1957年发现高血压与动脉粥样硬化性心脏病密切相关（Dawber TR et al. Am J Pub Health 1957;47:4-23）。血压在140/90mmHg时的动脉粥样硬化性心脏病发生率较低，而当血压在140/90～160/95mmHg之间时，动脉粥样硬化性心脏病发生率明显升高，血压大于160/95mmHg时，动脉粥样硬化性心脏病发生率更是明显上升。“人们都已相信高血压会增加动脉粥样硬化性心脏病的发生率。这种关系的明确存在使得一些临床医生认为高血压问题主要还在于预防动脉粥样硬化”。

1969年，有一个随访14年的前瞻性随访研究（Dawber TR et al. Am J Pub Health.1957;47:4-23），基本奠定了高血压在冠心病临床研究的地位。Framingham研究中血压和冠心病的风险指出，“高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制….……..并由此导致冠心病发病率及死亡率的显著下降。”

随着研究的演变，人们逐渐发现，高血压与临床疾病尤其是冠心病的关系非常明确。后续的研究发现，高血压不但与冠心病有密切关系，而且与脑卒中、心血管的死亡都有密切关系。随机对照试验（N=52,348, 随访5年）显示的降压治疗的作用，治疗与不治疗的脑卒中相差39％，治疗后冠心病降低16％，心血管的死亡率渴降低21％，而其他原因的死亡，如肿瘤、感染性疾病等与高血压没有关系。

1996年的研究显示（Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-76），正常血压与高血压的冠心病、中风、外周动脉疾病、心衰患病率有显著差异。血压每增加20/10 mmHg，心血管死亡风险增加一倍。17个随机临床研究中，降压治疗后，中风降低38％，冠心病事件降低16％（Collins R & MacMahon S. BMJ 1994;50:273-98）。

3、收缩压是更危险的心血管因素

收缩压与舒张压的增高均能增加心脑血管疾病发病率的增加，但是二者所带来的冠心病死亡率并不相同。单纯舒张压高，危险性相对较小；收缩压与舒张压混合性高，危险性增加；而单纯收缩压增高，带的危险最高。收缩压越高危害危险性越大。

从JNC 指南的衍变看收缩压的重要性。1977年，JNC1以舒张压为主要诊断依据；1984年，JNC3认为舒张压依然比收缩压重要；1993年JNC5认为舒张压与收缩压同样重要；2003年JNC7指出收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。所以在美国2003年JNC 7 里指出，50岁以上高血压患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。随着大家认识的深入，逐渐重视对收缩压的治疗。通过对单纯收缩压治疗的研究，随着收缩压的降低，中风、心肌缺血、充血性心衰及死亡的危险均明显下降。

二、2007年欧洲高血压指南

医疗事业发展到今天，人们对高血压研究和治疗的进展可参照2007年欧洲高血压指南。

1、治疗目标

高血压患者的首要治疗目标是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来源于降压本身，降压达标并预防、治疗相关危险因素、靶器官损害及伴随疾病。

降压治疗是使普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低；而糖尿病、慢性肾脏疾病血压 <130/80mmHg（蛋白尿>1g/天 125/75mmHg）；脑血管病、冠心病、高血压分层高危、极高危患者血压也应降至130/80mmHg以下。

通过对不同SBP, DBP和年龄的人群中缺血性心脏病的死亡率的研究发现，血压越低越好（如下图所示）。

由此可见，血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关，血压越高，危险越大。即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病危险也降低。高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。

18岁以上成人血压水平的定义和分类

在2007年欧洲高血压指南中，代谢综合征被列入危险分层，通过计算，将肾小球滤过率<60ml/min/1.72m2或肌酐清除率<60ml/min作为亚临床靶器官损害的参数，微量蛋白尿列入靶器官损害的常规检测指标，脉搏波速度增加是反映大血管僵硬度的早期指标，有条件可作为检测项目，颈-股动脉脉搏波速度 >12m/s作为亚临床靶器官损害参数。

危险分层

高血压病的治疗原则

2、降压药物的选择

5种主要的降压药物－利尿剂、b受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，均可作为降压治疗的起始用药和维持用药。b受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平。

首选的降压药物治疗

ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）：2型糖尿病肾病、糖尿病性蛋白尿、蛋白尿、左室肥大、ACEI导致的咳嗽。2007 ESH/ESC高血压指南-ARB的适用范围增加至8种：心衰、心梗后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥大、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。

3、联合治疗

大部分高血压患者都需要联合治疗（2-3种或更多药物）才能达到目标血压。有多种危险因素或靶器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者，单药治疗很难使血压达标。联合用药的意义在于：①单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达80%以上；②单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理(一种升压机理抑制；另一种机制代偿增强)；③减少或抵销不良反应(分别剂量减少、药理作用的抵消)；④峰效应不同药物联合能延长降压作用时间(协同作用)。

对于高危患者，治疗最初6个月血压的控制，对预防心血管事件非常重要。早期联合2种或以上药物作为起始治疗，可使患者血压尽早达标。

上海第二医科大学附属瑞金医院–戚文航

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