慢性心力衰竭的治疗现状
一、心衰的定义
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，如心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血或充盈功能低下。
二、心衰治疗决策的演变
50年代至80年代致力于纠正血液动力学异常。分阶段来看，50～60年代应用洋地黄增强心肌收缩力，减慢房颤室率，利用利尿剂大大改善了水肿； 60～70年代应用血管扩张剂扩张静脉或小动脉，降低后负荷以阻断心衰的正反馈机制，减少心肌耗氧量，改善心功能； 70～80年代应用cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，增加了死亡率和病残率：猝死亦增加，这一点提示了血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性。
90年代～2001以修复衰竭心肌的生物学性质为主，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环，这也是治疗的关键。这期间心衰治疗概念发生了根本性转变：从短期的、血液动力学和 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。
三、心衰的阶段
2005—ACC/AHA—ESC心力衰竭指南没有重大的突破，却有对临床实践非常重要的深入发展。其中包括：从预防到治疗的全面概念，ACEI、β受体阻滞剂的若干争议和具有应用问题，新列为Ⅰ类推荐的ARB、ALDantagonist的认识，以及神经内分泌抑制剂的联合应用。
从预防到治疗的全面概念。2001年和2005年美国AHA/ACC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。
1. 阶段A
阶段A 指心衰的高危人群，目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症是前心衰阶段强调心衰的发生和演变。这里必须提出的是：心衰是可以预防的。
2. 阶段B
阶段B是前临床阶段。第一时间心衰的前兆，患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症，例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下，无症状性心瓣膜病，以往有心肌梗死史者。这一阶段相当于无症状性心力衰竭患者，或NYHA心功能 I 级者。
3. 阶段C
阶段C是患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和/或体症，如呼吸困难、无力、液体潴留。这一阶段包括 NYHA II、III级和部分 NYHA IV 级心功能患者。
对于阶段C的治疗除了需要所有阶段A 的措施，还需常规应用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂，改善症状加用洋地黄。
4. 阶段D
阶段D，即难治性心衰需特殊干预者，患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机戒辅助装置者。这一阶段也包括部分 NYHA IV 级心功能患者。平均生存时间是3.4月，6月时仅1例存活。
NYHA 分级与死亡形式
| 分级 | 猝死 | 心力衰竭 | 其它 | 死亡率 |
| Ⅱ级 | 64% | 12% | 24% | 103 |
| Ⅲ级 | 59% | 26% | 15% | 232 |
| Ⅳ级 | 56% | 33% | 11% | 27 |
四、心衰的治疗
1．药物治疗
目前已列为标准治疗或常规治疗的药物包括：
√ 利尿剂－2005 ACC/AHAⅠ类
√ ACE抑制剂－ 2005 ACC/AHAⅠ类
√ β受体阻滞剂－ 2005 ACC/AHAⅠ类。
1.1 利尿剂
利尿剂在治疗慢性心力衰竭方面具有重要地位。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACE抑制剂、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。利尿剂必需与ACEI抑制剂、β阻滞剂合用。合理应用利尿剂是其他药物治疗成功的关键，而且利尿剂必需最早应用，所有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。但是NYHA心功能Ⅰ级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。
利尿剂的制剂和剂量 襻利尿剂增加钠排泄20～25％，并促进游离水清除，且肾功能受损时仍有效，应为首选；噻嗪类利尿剂增加钠排泄仅5 ～ 10％，并有减少游离水清除的倾向，肾功能受损时失效，适于有高血压并轻度液体潴留的心衰患者。
利尿剂从小剂量开始，逐步增加至体重前去0.5 ～1.0kg/d,液体潴留控制后，以最小有效量维持。利尿剂抵抗原因有以下几点：血管内容量不足，神经体液激活，容量丢失后Na+反弹性摄取，肾小管分泌减少（肾衰等），肾灌流减少，口服利尿剂吸收受损，药物或饮食不顺从（高钠摄入）。处理利尿剂抵抗需要可从以下几方面入手：限制钠、水的摄入并随访电解质，低容量者补充血容量，增加利尿剂的剂量及使用频率，静脉给药或静脉滴注，联合应用利尿剂如呋噻咪＋双克/螺内酯/ 美托拉宗，利尿剂加用多巴胺或多巴酚丁胺，减少ACEI用量，上述方法无效时超滤。
1.2 ACE抑制剂
ACE抑制剂是第一类能降低心衰的死亡率的药物，是心衰治疗的里程碑，是A～D每一阶段都应推荐应用的药物。
ACE抑制剂的应用存在几个问题：首先为类效应。各种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，组织亲和力并未显示差异，没有临床试验表明组织型ACEI对心衰患者优于其他ACEI。尽量选用临床试验（心衰、心梗后）证实有效的制剂。与阿司匹林合用问题：6个长期随机试验，n＝22060，合用者RR降低20％；未合用者RR降低29％， 二者无差异。
ACE抑制剂的剂量和剂量 中等剂量或可以耐受的靶剂量。临床试验的结果表明：高剂量虽可降低住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。ACEI抑制剂的靶剂量或最大耐受量不根据病人治疗反应来决定，切勿因为不能达到ACEI的靶剂量而延迟了β受体阻滞剂的应用，并用醛固酮受体拮抗剂时，高剂量的ACEI可使高钾血症的危险性增加（卡托普利≥75mg/d：依钠普利或赖诺普利≥10mg/d)。ACEI必需从极小剂量开始，每1～2周剂量加倍。
ACE抑制剂治疗心衰，每治疗74例可防止1例死亡，相对危险下降24％。ACE抑制剂合并β受体阻滞剂治疗心衰，每治疗24例可防止1例死亡，相对危险下降36％。
1.3 β阻滞剂
β阻滞剂可以防止、延缓和逆转心肌重塑，临床试验表明长期应用β阻滞剂4~12月后能降低心室肌重、容量，改善心室形状。β阻滞剂具有抗心律失常作用，β阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率。β阻滞剂还具有抗心肌缺血作用。β阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物。
β阻滞剂的剂量问题 应尽量达到临床试验推荐的靶剂量。最大耐受量或目标剂量，即达到β受体有效阻滞的剂量：清晨静息心率 ≈ 60次/分，不宜＜55次/分。MERIT-HF亚组分析，低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg），基础心率以高剂量组较快，二组达到了同样的目标心率67次/分，二组也同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率。每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。
β阻滞剂必须从极小剂量开始，美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次；每2-4周剂量加倍。最大耐受量或目标剂量：清醒静息心率 ≈ 60次/分，不宜＜55次/分。勿超过临床试验所用的最大剂量，达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照病人临床症状的改善来确定剂量。
1.4 ARB
其它 I 类推荐的治疗有ARB ( 不能耐受ACEI时 ) ( I A)。
根据ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南 2001-2005，ARB地位有所提升。2001年，ACEI对所有心衰患者有益（I，A），而ARB只用于已使用洋地黄、利尿剂和b受体阻滞剂且不能耐受ACEI的患者(Ⅱa,A)， 或者在已经使用ACEI的基础上加用ARB（Ⅱb, B）。可见ARB仅用于非常局限的患者群。2005年，ACEI用于LVEF降低的心衰患者（I, A)；不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者应用ARB（I, A)； ARB可替代ACEI用于轻到中度心衰和LVEF降低的患者(Ⅱa, A ）。
1.5 神经内分泌抑制剂
√ I类：ACE-I、 β-受体阻滞剂
√ 新列I类：ARB——当不能耐受 ACE-I 时，ARB亦=ACE-I，一线治疗亦是合理的 (IIa)
√ 新列I类：ALD受体拮抗剂，应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。
神经内分泌抑制剂的联合应用有以下几种情况：
· ACE-I + β-阻滞剂——最佳，应尽早联合；
· ACE-I + β-阻滞剂 + ALD Ant——警惕高钾血症，ACE-I 应减量；
· ARB +ACE-I 有较小效益——II b类；
· 不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用。
1.6 醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂( I B)：螺内酯或依普利酮(eplerenone)对中、重度心衰，心梗后心衰患者有益；应用醛固酮受体拮抗剂时，应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险，有报告，高钾血症的发生率高达24%，并用高剂量ACEI时，高钾血症的危险性即增加，避免应用非固醇类和Cox-2制剂。
选择一个病例加以说明：男性，肌酐水平<2.5mg、女性<2mg，血钾<5mmol/L，必需与襻利尿合用，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，即应停用钾盐。从小剂量开始。螺内酯12.5mg—25mg qd或 qod ，eplerenone 25mg开始，可加至50mg qd。
1.7 用于选择性病人的Ⅱa类推荐的药物——洋地黄类
地高辛已不属于常规用药，应用的目的是改善症状；患者应首选应用能降低死亡和住院危险的药物，如ACE抑制剂和β受体阻滞剂；如患者已在应用地高辛，也不必停用，而应立即加用ACE抑制剂和β受体阻滞剂；由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用，不推荐应用与NYHA心功能Ⅰ级患者。
1.8 用于选择性病人Ⅱb类推荐的药物
用于选择性病人Ⅱb类推荐的药物主要有两类：硝酸盐和肼屈嗪。单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10个小时。单用肼屈嗪的资料有限，硝酸盐＋肼屈嗪（NO enhancer）–A-HeFT试验显示对非洲裔美国人有益。不能应用于尚未用ACEIs者或已在用ACEIs，且能耐受者。对不能耐受ACEIs的病人，可考虑选用。
由于药片数量大：副作用发生率高，顺从性很差。
1.9 其他药物
血管加压素受体拮抗剂、萘西利肽、脑钠肽、内皮素受体拮抗剂。
1.10 未证实有效、不推荐应用的药物
√ 间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药
√ 营养药
√ 激素治疗（如：辅酶Q 10、抗氧化剂、 生长激素、甲状腺素）
从阶段Ａ～Ｄ，都强调了不推荐应用营养药、包括抗氧化剂。由于这类药物应用广泛，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，因此，指南提出：对每个心衰病人都应询问，而予停用。
1.11 应避免使用的药物
大多数钙拮抗剂——特别禁用有负性肌力作用者；大多数抗心律失常药；非类固醇抗炎药和COX-2抑制剂。
2．非药物治疗
2.1 ICD
ICD分别用于猝死一、二级预防，可提高生存率，但可增加心衰恶化或因心衰住院的潜在危险，是由于右心室起搏导致心室收缩不同步。价格较昂贵
2.2 CRT
心脏再同步化治疗(CRT)通过使用双心室起搏装置，同步刺激左右心室，使其收缩同步化。
指征有ＣＨＦ患者ＵＣＧ中ＥＦ＜３５％，同时伴有心电图ＱＲＳ＞１２０ｍｓ，或ＵＣＧ中有双心室收缩不同步的证据。
非药物治疗有心脏支持装置、外科手术、心脏移植、基因治疗。
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科–张凤如
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