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2008-11-09医学动态52 浏览0个评论

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贯彻循证医学的原则，做好我国心血管疾病的预防

四、心血管疾病的全面防线∽从青少年到老年的终生健康管理

心血管疾病可防可控，合理使用卫生资源需要科学证据，需要用循证医学来引领健康和指导预防，需要根据科学证据制定我们的预防策略。预防应该从青少年抓起，中年强化（尤其是30∽40 岁的男性），老年继续，健康要终生管理。从青少年开始启动主要是针对肥胖和代谢综合征，强调健康生活方式，预防危险因素。到中年，30—40岁这段时间，尤其是男性，吸烟、肥胖、血脂、血压高、血脂异常等危险因素已经形，已经从不良生活方式转化为代谢指标的改变。这段时间最重要的是危险因素的控制和代谢指标的干预，应定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化（如IMT增厚），及时干预危险因素。老年阶段要继续危险因素的控制，健康管理是终生管理。

过去存在的一些问题在哪里？我们花了很大的力气搞健康大课堂，搞健康快车，但一开会来的都是白苍苍的退休老人。退休了才开始关注健康，在职的人缺乏健康意识，这些人是最需要保护的劳动力和生产力。健康管理应该是分类管理，青少年的健康管理要通过学校，通过学生家长，教育孩子先得教育家长。几位学生小记者曾提到，说我们家长主要怕我们吃不好，学习负担重，怕营养不良，家长就怕孩子吃得不好。这些孩子们给人们提了非常重要的问题。

中年人很忙，当干部，做企业，总感力来不从心，身不由忆，这就需要我们上门服务，甚至把科学防病的健康经典浓缩成一个非常简练的像毛主席语录一样的东西，让他们一看就记得住，再就是定期检查，工作再忙也可以到办公室里早上抽管血查查。与其搞非常豪华的干部病房，得了心肌梗死住最好的条件，用最好的支架，你不如先把血压、血脂和血糖降下来，把生活方式改变了，预防得病，防患于未然。对老年人也要做分类管理。

农民工肯定和中关村的领的健康管理不一样。

疾病发生发展不同阶段需要系统管理。我们的管理一定要强调服务意识，不是在教堂里说教，对不同的群服务，要想办法能服务好，让他们能通过你的指导改变不健康生活方式。我们天天讲，如果只讲没有效果，没有效果就没有改变，你讲也没有用。1953年美国发表的朝鲜战争遇难美国士兵300名尸体解剖，平圴年龄22.1岁，生前没有心肌梗死和心绞痛症状。77%的美国士兵动脉硬化，40%左右有导致血管腔狭窄的斑块。2001年发表的美国近期车祸脑死亡牺牲者的心脏作为供体，成功心脏移植后，用血管内超声看到262个供体心脏，20，岁以下心脏约20%有动脉粥样硬化斑块，每5 个有一个。如果年龄大于50岁，这一比率达85%，即每5个有4 个以上的没有冠心病临床症状的“健康人”都有动脉硬化斑块。

肥胖是一个非常严重的问题，尤其危害青少年。一旦发生急性心肌梗死，我们每个城市要构筑自己快速高效的救助系统，挽救生命。尽管直接经皮冠状动脉介入（PCI）非常值得推广，1995年我在朝阳医院推动这项技术的发展，但是静脉溶栓依然是我们国家绝大多数老百姓获救的最基本的治疗。不可能要求每个城市都去做介入治疗。所以我们不但要学会做介入放支架，最重要的建立一种模式，快速救治的模式，让高危患者尤其40岁以上的高危患者有胸痛症状快速到医院。同时在35∽40 岁的女性，如没有危险因素，千万别给做冠脉造影或64排CT。在绝经期前的没有危险因素的女姓，也做造影，这些医生做得就没有科学与道德的底线了。院外对突发心肌梗死或猝死要早识别、早复苏、早除颤、早转运，院内要快速救助，快速的理性化人性化的处置，10 分钟完成心电图，30 分钟溶栓，90 分钟开始介入和第一次球囊扩张。

救治后要的管理，对救治系统的管理，对急诊系统有管理，患者终末服务也有管理。现在我们医生做支架很钻研，用药也到位，但我们医生对改变生活方式的意识和知识技术能很差，自己都不知道怎么办，怎么戒烟、怎么吃、怎么睡觉、怎么动运。给病人讲的都是理论上的条条，讲不具体，没有可操作性。

再一个应该使作正确药物和足够剂量，预防左室重构、猝死、血栓、斑块的增长和不稳定。强化降脂，用他汀类药物降胆固醇达标，血压降得更低一点。拮抗左室重构，预防心力衰竭，没有一上可以直观看到的像降血压降血脂那样的指标，要用到指南提出的有试验证据和患者可耐受的最大剂量的Β受体阻滞剂和ACEI。预防重构，改善预后，不仅要用有证据的药物，也要用的证据的剂量。

“双心门诊”关注心血管患者的心理问题。我呼吁大家要非常关注到心血管门诊就医的心血管患者的精神心理问题。很多到心血管门诊就医的女性患者并没有心血管疾病，但花很大成本做的创的造影或64排CT。如果大家都关注精神心理，可能用很低成本解脱很多在。赵本山可以忽悠让人买拐再轮椅。我们通过“双心门诊”使这些女性扔掉了拐，扔掉了轮椅，重新站起来，去爬香山爬长城，恢复工作，恢复正常生活。所以“双心”服务，心理和心血管健康“双心”模式，是非常重要的。

患有心肌梗死，接受过支架、搭桥、起搏器、除颤器治疗患者，除了躯体创伤，精神心理的创伤也是巨大的，也需要“双心”服务。应重视心血管疾病患者的康复，我们必须下大力气解决病前不防、病后不管、急救环节还太晚的局面。