二、心血管疾病可防可控
贯彻循证医学的原则，做好我国心血管疾病的预防
二、心血管疾病可防可控
动脉粥样硬化血栓形成发生发展的规律不同于第一次卫生革命对象传染性疾病。传染性疾病 是单一因素，因果关系明确的疾病，例如冠状病毒导致非典型性肺炎，结核杆菌导致结核病。动脉粥样硬化血栓形成是由不健康的生活方式作为源头，这相对占最大比例，相对少的成分是遗传背景，二者互动，形成多种危险因素，导致糖脂等方面的代谢异常，作用于动脉血管壁，产生一系列血管生物学改变，如血管内皮功能异常和炎症反应等。
心血管疾病实际上是代谢性血管疾病。糖尿病又是冠心病的等危症，糖尿病是心血管病。这一系列颠覆性的概念变化都 是近年来提出来的。冠心病首发的临床症状在一半左右的患 者是心肌梗死或猝死显然应强调一级预防患于未然。另一半患者可有多年的慢性稳定的心绞痛症状，但不发生致死致殘后果，如果这些患 者坚持采取二级预防措施可能多年稳定。这些稳定的相当多的患 者真正需要支架或搭桥手术吗？我的回答是“NO”！
对症状稳定的的患 者的冠 状动脉斑块，任何一种支架，任何一种有创治疗都是破坏斑块稳定性的。这些方法只是暂时性缓解症状。即使作了支架，仍然需要吃药，离不开他汀类药物，β∽受体阻断剂、ACE抑制剂和阿司匹林。如果疾病症状用药物控制得很好，多数患 者并不需要介入或搭桥。目前存在的问题是技术的不愉当使用，过度使用，甚至滥用，患 者投入了，医保投入了，国家投入了，到底投入的是否物有所值，缺乏有效的评估系统。科学的发展观，没有评估哪来科学的发展？所以必须有评估系统。我们只是肓目在做，每年报增加了多少例介入，多少例搭桥，各医院间也在攀比，但是没有评估做的后果。如果一些方面做的后果不好，就要考虑为什么不好？应当改善哪些环节，使它做得好，变得较为合理。
这些慢性心绞痛患者疾病的基础是稳定性斑块。尽管斑块导致血管腔的严重狭窄，会引起典型的劳力型心绞痛，但它是一种脂核小，纤维帽厚，没有活跃的炎症细胞的稳定斑块，很像附着在血管壁上的“小馅厚皮饺子”，不容易破，就不会有血小板粘附激活聚集，就不会有血栓；无血栓，则无事件；另外一半患者虽然“无症状无先兆”，但却突然出现急性心肌梗死或猝死。现在我们知道其基易损斑块，这种斑块大多不导致管腔严重狭窄，因而平时无心绞痛症状，但这种斑块的脂核大，纤维帽薄，有大量活跃的炎症细胞，很像附着在血管壁上的“大馅薄皮饺子”，容易破裂，斑块一旦破裂，凝血酶激活，血小板粘附激活和聚集，血栓形成。所以易损斑块和血栓是急性心肌梗死或猝死的非常关键的病理生理基础。如果是以血小板为主的白血栓，则出现ST段抬高的急性心肌梗死（AMI），这两者可互相转化。如果长期不做好预防，稳定斑块可能向不稳定斑块转化，及时采取预防干预措施，不稳定状态可能转为稳定。对于ST段抬高的AMI和高危的无ST段抬高的ACS，应及早介入干 预，开通血管，挽救心肌，挽救生命。就我本人的经历而言，最的成就感的不是1995年我在朝阳医院做绿色通道救治急性心肌梗死。慢性稳定的心绞痛到底怎么做？哪些做介入，哪些不做？确实应该坚持以人为本，患 者利益第一，坚持科学证据，遵循指南，认真考虑。对这些患者，介入或搭桥都仅仅是暂时性改善心绞痛症状，对预后改善的限。
存活下活心肌梗死患者，如不及早使用充分剂量的受体阻断剂，ACEI预防左心室重构，最终会出现心力衰竭。一旦发展到有症状的心力衰竭，是仅次于肺癌的恶性疾病，五年存活率不到50%。所以我希望引起这样一个思考冠心病的发生发展规律可能是在一定的遗传背景下，不健康的生活方式起着主导作用，导致危险因素和代谢异常。在危险因素和糖脂代谢的长期作用下动脉内皮功能异常和炎症存在于疾病的全过程，最终出现易损斑块破裂和血栓，致残致死。
尽管这里还有很移很多环节需要探讨，我觉得思路是日益情晰的。今天作为一个心血管医生要的明确的成就感和责任感，我们知道应该怎么做而不去做是太大的遗憾。只要心血管医生坚持循征和重视预防确实能把心血管疾病防控住。重要的是应理解动脉粥样硬化血栓形成不是动脉造影看到的孤立的、导致症状或事件的血管腔疾病，而是一个全身性弥散性血管壁疾病 。如果我们过度地强调导致症状和事件的造影看到的局部的管腔疾病，我们就明显低估了动脉 粥样硬化血栓形成的总负荷，而过分夸大了介入治疗血管重建技术的作用，同时忽略了长期坚持预防为本的策略。
动脉粥样硬化血栓形成是身性疾病，全球重负，世纪的挑战。但非常令人振奋的是它可防可控。2004年公布的Inter-heart study为52个国家参加，其中包括七千多名中国人参与的病例对照试验，回答了冠心病的发生中，到底遗传因素是主要的，还是后天可变的不健康生活方式和危险因素是主要的。这个研究最重要的 的结果是990%的心肌梗死可被我们身边可检测可控制可改变的传统因素所解释所预测。按照其权重的排序是:血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜、精神紧张，坚持少量饮酒（保护因素）。根据该研究结果，10个心肌梗死9个可以被解释，6个心肌梗死5个可以被预防。美国近三十年来人圴寿命延找了六年，其中3.9年归功于心血管危险因素的控制和有效的预防。这期间美国在控制癌症方面休做 了不少投资，贡献是使癌症患 者寿命延长4 个月。美国30 年中主要成功抓了戒烟，成人高血压检测、评估、干预和国家胆固醇教育计划。这很值得我们借鉴。
我们国家从1949∽∽1979年，三十年时间，人圴寿命延长了一倍，从35岁到70岁左右。这30年的主要贡献 是传染病的控制。毛主席提出医疗卫生的第一方针是预防为主，当年血吸虫病未控制，作为人民领袖他夜不能寐，当听到了江西省余江县控制了血吸虫病流行时，他欣然命笔写“送瘟神”。控制传染病，才赢得了30 年的寿命延长。中国现在要人70岁到80岁进一步延长5∽10 年的寿命，我觉得关键是在继续控制复燃的老传染病和新传染病的同时，要下很大的力气做好防控因不健康的生活方式导致的慢性疾病，而这里最好的切口是心血管疾病，因它可防可控。一旦抓住了心血管疾病预防这个龙头，把烟戒了，把饮食和运动管好，把心态调整好，不但预防了心血管疾病 ，对肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病都有很好的效果，可谓一石多鸟。
要人圴寿命延长方面，心血管疾病 的预防贡献很大。预防医学家预言，如果人类告别癌症，可延长寿命3 年，如果人类征服脑卒中、心肌梗死，将有10 年和寿命延长。生命珍贵，它属于人只有一次，作为一个心血管医生应该充满自豪感和责任，要有“责任中国”的意识。政府有责任，我们也有责任，“责任中国”才能救中国。殷大奎会长讲“90活不过，那是您的错”，我十分赞同。
所以心血管疾病一定要强调预防，不管疾病发展到那个阶段，都在把预防放在首位。我们今天讲预防不仅救患 者，同时也是自己救自己。我们今天是医生，明天也可能是患者。我们讲预防要从医生做起，不要讲预防就是责务抱怨政府，政府靠医生去发动。我们要用自己的奋斗感动世界，愚公移山，感动上帝。医生是最容易感动中国的一个群体，医生要从爱护自己的健康和自己的生命做起。
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