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贯彻循证医学的原则，做好我国心血管疾病的预防

2008-10-30医学动态44 浏览0个评论

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贯彻循证医学的原则，做好我国心血管疾病的预防

一、动脉粥样硬化——心血管疾病——全身性疾病，全球重负和世纪挑战

动脉粥样硬化血栓形成是一个连续的整体疾病，在英文已成为一个专业词汇——atherothrombosis,是全身性疾病，应强调疾病发生发展的系统过程，因此需要建立从健康到疾病的系统管理。它累及供应不同的脏器或系统的动脉血管，可以导致地过性脑缺血和脑卒中，心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死，动脉粥样硬化性肾病以及间歇性跛行。动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病，涉及多个学科，多个专业领域，作为医务人员我们应该破除围墙文化，要多科联盟；作为心内科医生不仅要关注心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压等常见病和多发病，也要充分关注容易被医生和患者忽略的外周血管疾病这些疾病同样是心血管事件的预测信号，早期检测干预其进程是心内科医生的责任。

如果一个患者第一次发作心肌梗死，他未来发生心肌梗死的风险增加4——6倍，脑卒中的风险增加3——4倍；如果患者第一次的事件是脑卒中，那么他未来发生脑卒中的风险增加9 倍，发生心肌梗死的风险增加2——3倍；如果患者患的外周动脉粥样硬化疾病，无论他是否有间歇性跛行的症状，他发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2——3倍。所以说病在腿上，险在心脑。颈动脉内膜中层厚度（IMT）与脑卒中有关，但IMT也是预测心肌梗死的非常重要的指标。我们不能头痛医头，脚痛医脚，瞎子摸象，摸那说哪铁路警察各管一段，在疾病管理与预防上应有整体的概念。国外最近发表的外周动脉粥样硬化血栓疾病防治的指南，牵头的单位排在最前面的实际上是美国心脏协会和美国心脏病学学院，同时联合了美国血管外科学会、血管造影学会、放射介入学会、血管医学会和生物医学会。目前，这种做法在中国很难实行，我们中国的心血管学会对外周血管疾病和肺动脉疾病关注就非常不够。美国的AHA和ACC，除了得视心血管疾病防治，并且有脑卒中杂志，也对下肢动脉的充分的关注。外周动脉粥样硬化血栓形成值得关注是因为它的预后很差，五年的死亡率等同于结肠癌或非何杰金氏病。美国胆固醇教育计划有一个非常重要的观点，就是外周动脉粥样硬化是冠心病的等危症。如果一个患乾的下肢动脉粥样硬化，那么他的他汀类药物干预降低密度脂蛋白胆固醇至少要达到100mg/dl以下，和已患冠心病的患者需要降的程度是一样的，并且这些不同部位的动脉粥样硬化血栓形成的共同的危险因素，我们在治理干预这些危险因素，不仅减少心肌梗死，对全身动脉血管疾病的预防的一石多鸟的效果。

无论是外周动脉粥样硬化还是冠状动脉硬化、血脂异常、糖尿病、高血压和吸烟，都是危险因素，少量饮酒（相当于不超过每天10g酒精，即啤酒250ml，葡萄酒100ml或白酒50ml）可能是保护因素，但是大量饮酒升高血压，引起心房颤动（假日综合征），甚至导致心肌梗死或脑卒中。外周动脉粥样硬化的预后，大概随访十年左右2%——4%需要截肢，但死亡原因中非常重要的是冠心病，死亡中55%的患者最终死于冠心病，10%死于脑血管病。特别值得关注的是没有症状的下肢动脉粥样硬化患者同样会影响预后。为什么五年前我呼吁大家要关注踝——臂指数（ABI）的检测，因为ABI是及早查出一些高危人群有下肢动脉粥样硬化疾病的非常适用性的检测方法，无创伤，成本效益合理，如同检测血压一样简便。ABI可以作为确诊外周动脉血管粥样硬化的敏感性95%，特异性99%，不但可用以确诊外周动脉硬化血栓疾病，而且有益于识别心血管疾病的高危患者。随者ABI值的降低，死亡率增高。下肢动脉粥样硬化血栓形成是一种老年人疾病，据美国的资料在65岁以上老年人中，每五个人中的一个人患有外周动脉硬化，而每十个患者中只有一个有间歇性跛行的症状，因此需要强调没有症状不一定没有风险。更重要的是干预没有症状的患者，使他们不发生必肌梗死，不发生冠心病、脑卒中死亡。所以识别这些下肢动脉粥样硬化的患者，尤其是没有症状的患者意义更大。

非常遗憾的是我们国家缺乏这些流行病学的证据，这是美国的资料。我估计现在全国有100多家医院可以检测ABI。我们大家努力，在我们国家组织一个外周动脉粥样硬化疾病的流行病学调查，尽快为国家拿出这方面的数据是很有意义的。因为我们最苦恼的是美国人欧洲人一讲都是数字化的东西，让你看了非常形象，而我们到处借西方人的资料去讲问题。怎么没有中国人自已的证据？有了这些数据我们才能做好自己的事情。我觉得科学发展观是科学决策，按律做事情按数据来做决定，不是拍着脑门子，人有多大地有多大产。我们现在非常需要通过调查才能知道情况有多严重，多普遍。

美国糖尿病协会明确推荐，所有大于五十岁的糖尿病患者，或小于五十岁，但有吸烟、高血压、血脂异常这些危险因素以及糖尿病病史超过十年的患者都应常规检查ABI，每5年复查一次。动脉粥样硬化血栓形成是全身动脉系统疾病的共同基础。

2000年世界卫生组织报告，全球1700万人死于心血管疾病，占各种原因死亡的三分之一，其中80%发生在经济欠发达的国家。2020年这一死亡数字将增加至2500万，其中的1900万将发生在发展中国家。

全世界烟民的10亿，超重肥胖有12亿，缺乏运动的静息生活方式是亿万人的生活时尚，这对18岁以下青少年的影响和危害尤其大。中国2004年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国的烟民高达3.5亿，9亿人被动吸烟。1998年中国260万人死于脑卒中或心肌梗死，心血管病每13秒钟会夺去一个中国人的生命。

我国的高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病和糖尿病前期4000万，肥胖6000万，超重2亿。值得关注的是脑卒中在持续增长的同时，心肌梗死患病与死亡率在急剧增长并且快速年轻化。1984——1999年北京成人胆固醇水平增加了24%，增加40mg /dlⅣ ,大家都知道“1=2“的故事，任何一个人群，如果他的血胆固醇水平增加1%，心肌梗死患病和死亡风险都增加2%。就是说北京市心肌梗死患者死亡增加非常迅速猛，尤其是35——44岁北京男性心肌梗死的死亡率在这15年期间增加154%，校正后是111%。

我们培养一个大学生，博士生，走向重要岗位，当领导也好，做企业、做学问也好，不管做什么，35——45岁这一阶段，无论对个人的生命，一生的事业，对家庭、对社会的责任与贡献是处在非常重要的生产力的年龄段，就是我说的“白骨精“（白领、骨干和精英）。这些人白天忙事业，忙工作，晚上忙应酬非常辛苦。很多企业家希望现在拼命赚钱，退休了再花钱买命，这是非常荒谬的人生设计！我们讲中国人才匮乏，同时中国人才浪费巨大，关键的环节之一是英才早逝。最遗憾的是部分人没有健康意识，不是死亡无钱而是死于无知，没有掌握预防疾病的知识，没有真正关注自己的健康，没有用科学引领健康，用科学指导预防。

为什么北京市心肌梗死患病和死亡风险会增加这么迅猛，而且迅速年轻化？77%归因于血胆固醇水平的增高，这非常有道理。这不是说吸烟对疾病发生不重要，无论吸烟还是高血压在这15年间变化不大，中国是高血压大国，吸烟很普遍。这段时间变化最大的是饮食，告另贫困，肉食蛋类凭票供应的时代过去了，大家放开地吃，加上运动减少，使这一段时间胆固醇急剧升高，心肌梗死急剧上升和年轻化。所以中国面临双重挑战，一是继续抓好高血压控制，同时不失时机地重视胆固醇。一手抓高血压，一手抓胆固醇，这是为了解决脑卒中和心肌梗死这两个最重要的致残致死心血管疾病的非常关键的举措。

所以动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病，全球重负，世纪的挑战。