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2008-10-22医学动态23 浏览0个评论

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对介入治疗某些适应证的思考

1. 心肌梗死后完全闭塞的梗死相关动脉晚期再通与标准药物治疗相比未进一步改善预后

急性ST段抬高心肌梗死STEMI 发病12小时以内使梗相关动脉 IRA再通，可明显减少病死率并改善幸存者心功能。但是大约1/3至1/2的患者由于就诊过晚或其他原因未能接受早期再灌注治疗，对STEMI以后持续闭塞的IRA晚期再通的价值一直有争论。大多数观察性研究表明IRA再通者较持续闭塞者可减少事件的发生，认为即使晚期使IRA再通也可减少左心室重构、保护左心功能、增加心电稳定性，并可提供至其他冠状动脉血管床的侧支循环，以减少将来事件发生。据此提了， “晚期开通动脉的假说”，认为即使晚使IRA开通，也可改善长期预后。但大系列资料的分析及小样本随机对照研究却不能支持上述结论。有研究认为，晚期PCI可能由天操作有关的并发症及动脉粥样硬化碎片或血栓所致的远端栓塞引起心肌损伤，而导致潜在的害处。

2006年11月AHA会议上报告了“闭塞动脉临床试验“（Occluded Artery Trial,OAT）该研究人选 2166例心肌梗死后3—285天、造影显示PCI完全闭塞（TIMI0—1级）、病情稳定但有”高风险的“患者，即LVEF<50%,和（或）供血区较大的主要冠状动脉近端闭塞。排除标准包括心衰（NYHAⅢ∽Ⅳ级）、休克、血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，有自发心绞痛或运动试验有严重缺血的患者。全部患者在标准药物治疗（包括阿司匹林、有适应证者抗凝治疗、ACEI、β—受体阻滞剂及降脂药物）基础上分为PCI组（1082例）和单纯标准药物治疗组（1084例）。主要终点为任何原因死亡、心肌梗死或NYHA Ⅳ级心衰的复合终点。PCI组手术成功率87%，药物治疗组3%在30天内、6%在30天以后交叉到PCI组。一年后造影随访PCI成功的患者中83%IRA仍通畅，而药物治疗组公25%再通。两组平均随访3年（1059±11天），死亡、MI及NYHA Ⅵ级复合终点差异无统计学显著性（PCI 组17.2%vs药物治疗组3.3%，P=0.20）。PCI组心脏生经标记物升高者明显于药物治疗组（10.0%vs 后3∽28天（中位数8天）行PCI，平均随访3年，长期疗效并不优于药物治疗；与药物治疗相比PCI 有增加再梗死趋势，可能与PCI致血栓栓塞、心肌损伤及侧支循环消失有关（完全闭塞病变PCI后由于可迅速提供血流的侧支循环消失，如果开通的血管自发再闭塞则可导致再梗死）。研究者认为符合OAT试验的人群积极的二级预防治疗应为首选。

Hillis等在评述该研究时认为，MI后患者经常死于严重的心律失常，OAT研究中86%∽89%的患者使用β受体阻滞剂对减少死亡起重要作用。他认为对MI后大多数无心绞痛及运动诱发缺血而左心功能无明显受损的患者，像过去那样常规造影，确定持续完全闭塞冠状动脉并无根据；另外，MI后全部患者都应服β受体阻滞剂，只有少数不能耐受β受体阻滞剂的患者在MI后数天甚至数月使完全闭塞IRA开通恢复前向血流，可能获益。

这样一个大样本随机对照研究结果无疑对MI后晚期开通IRA的价值提供了重要证据。任何临床试验都有特定的严格限定人群，OAT入选的人群的特点是：较年轻（平均58岁），NYHAIⅠ级者占83%，行溶栓治疗者分别占21%和18%，行运动试验者占82%，其中右冠壮动脉占49%。因此可以认为OAT入选的人群主要为单支病变、存活心肌已不多。对这种人群PCI的价值不优于药物治疗是可以理解的，且由于PCI并发症可能增加心血管事件。在OAT试验排除的患者，尤其有心功能不全，MI后仍有自发性心绞痛或运动试验显示明显缺血的患者对IRA晚期开通的价值仍需要设计良好的临床试验证实。

2006年AHA年会上还报告了“加拿大完全闭塞研究”。该研究的入选标准及排除标准同OAT研究。主要终点为造影证实的IRA的远期通畅率和LVEF变化值；次要终点为左室收缩末期容量指数（LVESI）和左室舒张末期容量指数（LVEDVI）的变化值及局部室壁运动分数。共入选381例。结果表明术后一年PCI组IRA通畅率仍高达82.7%，而药物治疗组有增加，PCI组无变化，而LVESVI两组均无显著变化。研究者认为MI后3 –28

天病情稳定的患者PCI开通闭塞的IRA远期通畅率良好，PCI对测量了左室容积的人群可延缓左室扩张程度，但随访一年是PCI 未改善LVEF。由于本研究样本较少，失访率高，因此PCI对左室重构的益处是否能扩大到所有试验人群尚不明确。

2．稳定性心绞痛患者PCI不减少死亡和心肌梗死

PCI在有症状的冠心病患者可有效地缓解心绞痛，在STEMI和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（ACS）患者可减少死亡。11个稳定性心绞痛患者PCI与内科药物治疗随机对照研究的荟萃分析表明，PCI与药物治疗组死亡、心肌梗死及血管重建术均无显著差别。

2007年ACC发表的“应用血管重建和积极的指导药物治疗的临床结果”（COURAGE）研究，入选2287例稳定性心绞痛患者（CCSⅠ—Ⅲ级），至少一支主要冠状动脉近端有>70%狭窄，并有客观缺血证据，或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动试验，病变适宜PCI患者。排除标准包括持续严重心绞痛（CCS Ⅳ级）、运动试验Ⅰ级时出现严重ST段压低、顽固心衰或心源性休克、EF<30%,及6个月内有血管重建史的患者。全部患者圴给与标准的药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药、ACEI或ARH，β受体阴滞剂和硝酸酯，并结受治疗性生活方式干预，使血压、血脂、血糖等达到指南规定的标准。2287例患者随机分为PCI组（94%患者至少置入1枚支架）及单纯标准药物治疗组。在平圴4.6年的随机访中，21.1%的PCI患者需要额外的血管重建术（由于再狭窄），标准药物治疗组32.2%需要第一次血管重建术；PCI组77例、药物组81例进行了CABG手术。两组随访期中全因死亡、MI、ACS再住院圴无显著差别；在第一年和第3年PCI无心绞痛发生率明显高于药物组

（分别为66%vs58%,P<0.001;和72%vs67%,P=0.02）, 但至第5年时两者已无显著差别（74%vs72%）。作者结论，作为稳定性心绞痛患者的初始治疗，在标准药物治疗的基础上行PCI并不比单用药物治疗减少死亡、MI或其它心血管事件的危险；正如预期的那样，PCI在大多数随访其内可更好地缓解心绞痛，但是药物治疗对缓解心绞痛也相当有效，至第5年时两组已无差别。

COURAGE研究是一项重要研究，病例数多，几乎所有PCI 患者置入了支架，结果进一步证实了PCI对稳定性心绞痛患者主要是缓解心绞痛而不能减少死亡和心肌梗死。PCI仅解决较重的狭窄病变，而未行PCI治疗的相对轻的病变可以发生斑块破裂而导致MI甚或死亡，因此对稳定性心绞痛的患者PCI不能减少死亡和心肌梗死是可以理解的。无论是否行PCI治疗，所有冠心患者都应进行积极的、以指南为指导的标准药物治疗和治疗性生活方式干预。PCI一般用于药物治疗后仍有心绞痛的患者。对COURAGE研究入选的稳定性心绞痛的人群至少2/3在大约5年内可以避免血管重建治疗而维持比较满意的生活质量。

但任何研究都有一定局限性，COURAGE研究有35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患者（占全部患人群的1/10），可见，COURAGE研究人群是一组经过严格筛选的人群。在符合入选标准的人群中仅有2287名（74%）被随机进入研究，其中784名未进入研究的患者450名由于医生不同意随机，研究者在文是未分析这些未进入研究患者的治疗情况，客观上可能对研究造成一定偏差，另外标准药物治疗组32.6%交叉到PCI组也可能影响终点判断。

对临床试验要进行理性的分析，任何临床试验都有非常明确的入选和排除标准，不能把一个临床试验的结论扩大到全部患者。COURAGE研究再一次证实，在稳定心绞痛患者PCI不能减少死亡和MI，因此PCI应该用于经标准药物治疗后仍有心绞痛或有客观心肌缺血的证据的患者。但在临床实践中稳定性冠心病需在行PCI的比例数可能远远高于COURAGE人群。医生治疗疾病的目的，一方面是减少死亡，另一方面是减少患者的痛苦，提高生活质量，不能因为PCI对稳定性心绞痛患者不能减少死记就否定PCI的治疗价值。