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2008-10-22医学动态34 浏览0个评论

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冠心病介入治疗的热点问题探讨（2007）

一、药物支架的晚发血栓及安全性

2006年，ACC年会上报告BASKET-LATE研究结果，在置入药物洗脱支架和裸金属支架（BMS）半年后停用氯吡格雷，结果在此后一年的随访中DES组死亡及心肌梗死发生率明显高于（BMS）组（4.0% VS1.3%，P=0.01）。2006年在西班牙巴塞罗那召开的世界心脏病学大会（WCC）和欧洲心脏病学会（ESC）上，Camenzind报告了一项关于第一代DES-CYPHER和TAXUS安全性的汇总分析，该研究汇了已发表或公布结果的DES与BMS的随机对照研究，结果表明，在支架置入3年内死亡和Q波心肌梗死（MI）发生率在CYPHER支架组较BMS对照有轻度但有意义的增加（6.3 % vs3.9%，P=0.03），而TAXUS与BMS对比差异无统计学意义（2.6%vs 2.3%）。Mordmann报告的另一项汇总分析则表明，心脏死亡及支架血栓发生率在BES和BMS组差异无统计学意义，但CYPHER支架组在2年和3年时间点非民源性死亡明显高于BMS对照组，而TAXUS支架组未见明显差别。该两项研究报告民后会场内外讨论热烈，一些大众媒体也争相报道，一时间成了热点。在舆论影响下，一些患者产生了DES恐慌，甚至表示拒绝置入DES，一些医生也感到茫然。如何看待DES的安全性呢？

最近Stone等对4项CYPHER和5项TAXUS与BMS的随机对照研究基于患者水平随访4年的资料进行了汇总分析，其中包括应用CYPHER支架与BMS随访对照的RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS共1748例，及应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅸ共3 513例。结果表明，4年支架血栓总发生率在CYPHER支架组与BMS对照组两组间亦无显著差别（1.2%vs0.6%，P=0.20）；TAXUS与BMS对照组两组间亦无显著差别（1.3%vs0.9%，P=0.30）。然而，支架置入后1—4年，CYPHER支架组支架内血栓发生率蝗显高于BMS对照组（0.7%vs0.2%，P=0.0028）。但4年积累全因死亡在XYPHER与BMS对照组间亦无显著差别（6.1%vs6.6%,P=0.68）。心源性死亡及心肌梗死发生率在DES与BMS之间均无显著差别。该汇总分析显示，虽然在支架置入1—4年间极晚期血栓发生率在DES较BMS对照组有轻度统计学意义的增加，然而DES与BMS对比不增加死亡和心肌梗死的发生，而TLR 则明显降低，一些非随机对照的注册资料也显示DES可明显减少TLR，而死亡及心肌梗死的发生率与BMS无显著差别。因此，DES的安全性的有效性已得到随机对照试验及“真实“世界注册研究证实。

美国食品及药品管理局（FDA）召开听证会，在研究了多方面的资料以后认为，DES用于FDA批准的适应证（即on-label use）是安全的，与BMS相比，其支架血栓的危险并不能抵消其显著降低TLR的有益作用。但FDA专家组也指出与已批准的适应证相比非标签应用增加早期和晚发血栓形成、死亡以及心肌梗死的危险。

支架血栓形成尽管发生率很低，但毕竟有潜在的心肌梗死和死亡的危险。近年来对DES置入后支架血栓形成的原因及预防进行了大量研究。目前认为主要由于DES置入后内皮愈合延迟所致，提前是止氯吡格雷治疗是导致支架血栓形成的最主要原因。有报道提前中止氯吡格雷者29%发生支架血栓在6个月内中止危险性最大，其他高危因素不包括既往血管内放射治疗史、肾衰竭、分叉病变、主干病变、糖尿病及不稳定性心绞痛等。

提前中止氯吡格雷可能有多种原因，如医生未讲清服药的重要性、非心脏手术、拔牙或口腔科操作以及价格贵等。为了预防DES置入后提前中止双重抗血小板治疗，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）、心血管造影和介入学会（SCAI）美国外科学院和美国牙科协会联合建议，DES置入后坚持12个月双重抗血小板治疗的重要性，并且要教育患者及健康保健的提供者，使他们知道提前中止氯吡格雷可能造成的危害。FDA专家小组指出。在置入支架前医生必须评估患者能否坚持双重抗血小板治疗，如不能坚持或近期需进行非心脏手术的患者应选择BMS。如果置入DES后进行非心脏手术必须停用氯吡格雷患者，建议在围术斯持续阿司匹林治疗，并在术后尽早恢复应用氯吡格雷，以避免支架内血栓开成。